Выписка из поликлиники

Пациент имеет право получить в доступной форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (п. 5 ч. 5 ст. 19, ч. 1 ст.

Выписка из амбулаторной карты

22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов (ч. 5 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Примечание.При подаче заявления рекомендуем получить отметку о его принятии на своем экземпляре заявления и проконтролировать регистрацию заявления в журнале регистрации входящей корреспонденции. Регистрация и отметка о принятии могут потребоваться, если возникнет спор об отказе в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее.

На практике, как правило, получение оригинала документа не требуется, поскольку предоставление подлинников необходимо только, например, при проведении различного рода экспертиз страховыми медицинскими организациями, судебно-экспертными учреждениями.

При получении же копии документа следует обратить внимание на ее оформление. Так, должным образом заверенной является копия с прошитыми в единый блок и пронумерованными листами, наличием печати организации на каждой странице копии и отметкой/печатью «копия верна», датой выдачи копии и подписью уполномоченного лица. Прошитая копия документа заверяется печатью организации по корешку с указанием на корешке даты выдачи копии, количества листов в копии, подписи уполномоченного лица.

Примечание.Амбулаторная карта несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными, предоставляется законным представителям этих лиц (ч. 2 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

С учетом изложенного пациенту или его законному представителю не может быть отказано в предоставлении копии или оригинала амбулаторной карты, в том числе на основании приказа главного врача или иного распоряжения какого-либо должностного лица. Единственным исключением является ситуация отсутствия запрашиваемого документа в медицинской организации по причине более раннего истребования его органом дознания, следствия, прокуратуры, судом, страховой медицинской организацией, фондом обязательного медицинского страхования или иным органом, имеющим право делать официальные запросы на выдачу оригиналов медицинской документации.

Отказ в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее можно обжаловать в том числе в орган управления здравоохранения субъекта РФ или в суд по месту жительства пациента или по месту нахождения лечебного учреждения (ст. 89 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; ч. 1 ст. 218 КАС).

Ответственное и последовательное ведение истории болезни важно в практике любого врача, но в психиатрической клинике этот документ приобретает особое значение. Подробная, обстоятельная информация, которая вносится в него, должна подчиняться некоторым правилам: помимо психического статуса должны быть представлены результаты обследования, динамика состояния, записи о клинических разборах и консультациях специалистов, этапный эпикриз с комментарием и планом дальнейшего лечения и обследования, записи бесед с родственниками и лицами из ближайшего окружения больного (друзья, сослуживцы), информация из учреждений (медицинских и немедицинских), дневниковые записи, заключительный эпикриз. Анамнез в истории болезни психически больного должен быть представлен подробно и обстоятельно. Факты жизни больного, особенно повлиявшие на его психическое здоровье, должны быть сопоставлены и интегрированы врачом. Только такой комплексный подход обеспечит формирование правильного представления о личности пациента и о его болезни. С другой стороны, следует отметить, что, как правило, психическое расстройство протекает достаточно долго (иногда годами) и на протяжении жизни у больного может быть несколько врачей, и очень важно, чтобы каждый новый специалист, взяв историю болезни и прочитав психический статус и всю информацию о больном, смог вынести достаточно полное и правильное суждение о нем. Поэтому история болезни должна излагаться последовательно и логично, с четким разделением анамнеза, статуса и всей дополнительной информации о пациенте. Вместе с тем, как отмечают А. Б. Смулевич с соавт. (1988), нельзя подменять скрупулезное клиническое исследование, с целью выявления целостной картины заболевания, попытками произвольного установления связей между отдельными симптомами и теми или иными неблагоприятными жизненными обстоятельствами, психическими травмами или соматическими заболеваниями. Существует врачебный трюизм, что история болезни "пишется для прокурора". Возможно, это слишком сильно сказано, но врач должен помнить, что история болезни порой используется не только в процессе лечения, обучения и исследовательской работы, но и может служить материалом для судебного расследования, который используется при анализе жизни и истории болезни пациента в судебно-правовом аспекте, а также материалы истории являются основанием для решения судом вопроса о назначении больному недобровольного лечения.

Надо помнить и о том, что история болезни может быть в любой момент затребована следователем и адвокатом.

При поступлении пациента в стационар, особенно если речь идет о неотложной госпитализации, у врача, как правило, бывает мало времени для ведения подробной записи, поэтому очень важно выбрать наиболее существенные моменты, которые помогут лечащему врачу в последующем правильно диагностировать состояние больного, "увидеть" пациента до начала систематического лечения или до введения, даже однократного, психотропных средств, которые, конечно, меняют состояние. Что же следует отметить в записи при поступлении? Должны быть четко обозначена причина госпитализации, отмечено согласие больного на стационирование с заполнением соответствующего бланка. Особенно следует обратить внимание на те детали состояния больного, которые требуют принятия неотложных лечебных мер. Важно определить характер наблюдения за больным в стационаре, диету, наличие аллергических реакций на лекарства, необходимые лабораторные исследования, тип отделения и т. д. Состояние больного может очень быстро меняться, и то, что увидел врач в приемном покое, может быть упущено и утеряно навсегда, поэтому столь важна первичная запись в приемном покое. Если есть возможность, то стоит в первичной записи привести некоторые данные из анамнеза, которые могут быть получены как от самого больного, так и от сопровождающих его лиц. Необходимо осмотреть пациента, отметить состояние кожи и слизистых, описать соматический и неврологический статус (при этом важно выяснить наличие текущих заболеваний, особенно контагиозных, сахарного диабета, туберкулеза, венерических заболеваний в анамнезе). Завершается запись врача приемного покоя кратким планом ведения больного. План, медикаментозные назначения и рекомендации врача должны быть доведены до сведения персонала отделения, в котором будет в ближайшее время находиться пациент.

Немаловажное значение для выбора терапии и своевременного изменения проводимых лечебных мероприятий имеют записи врача в истории болезни. Причем следует обратить внимание, что иногда специалисты, особенно молодые, злоупотребляют специальной терминологией. Надо отметить, что информация, представленная в дневниковых записях, должна быть непредвзятой, описательной и, по возможности, простой в изложении, без канцеляризмов. Не следует перегружать ее специальными терминами, иначе эти записи просто не будут представлять ценности при последующем анализе данного случая болезни. Если врач отмечает динамику в состоянии больного, то необходимо конкретно отметить, в чем выражается улучшение самочувствия больного или ухудшение его состояния. Полезно цитировать высказывания больного в виде прямой речи; отметить, какие признаки свидетельствуют о нормализации его поведения (больной стал ровнее, спокойнее, у него улучшился аппетит и т. д.). План описания статуса выбирается индивидуально, в зависимости от состояния больного и характера его жалоб, отмечается только то, что врач выявил. В дневниковых записях также должно быть представлено и лечение. Причем, несмотря на то, что врач в листе назначений отмечает динамику доз препаратов, смену препаратов, эти изменения должны найти свое отражение и в дневниковой записи. Это позволит сопоставить характер терапии и динамику состояния больного. Описание лечения касается не только медикаментозных и биологических методов, но также и психотерапии и социотерапии. Если врач ведет последовательно психотерапию с данным пациентом, в дневнике могут быть отмечены темы, которые затрагиваются в беседах, и характер поведения и реакции больного на собеседования. Важно в дневниковых записях отмечать информацию, которую врач получает дополнительно от родственников и из других источников. Также следует фиксировать в истории болезни любую информацию, которую вы сообщаете больному или его родственникам, в том числе и рекомендации, которые даются больному.

В истории болезни отмечаются все записи консультантов-специалистов, информация о клинических разборах, которые проводятся заведующим отделением, заместителем главного врача по медицинской части или приглашенными консультантами, например сотрудниками кафедры. Специалисты-психиатры сейчас все чаще обращаются к психологам, социальным работникам, в психиатрическое бюро медико-социальной экспертизы, с которыми обсуждается состояние больного, и эти специалисты дают свои резюме и рекомендации. Эта информация также должна найти свое отражение в истории болезни. Все решения и рекомендации, принятые во время консилиума, врачебных обходов или полученные от консультантов, необходимо четко отразить в истории болезни. Особенно это касается планов лечения, реабилитации либо рекомендаций, выданных на период амбулаторного наблюдения, касающихся терапии, социальных вопросов, трудовой деятельности.

Эпикриз — важная часть истории болезни, может быть двух видов. Выделяют так называемый этапный эпикриз, который заполняется в течение недели с момента поступления больного и подводит итог первому впечатлению о больном, дает возможность сформулировать план ведения, обследования и терапии. Здесь полезно выделить наиболее характерные для данного случая черты.

Право пациента на получение медицинской документации

Этапный эпикриз также пишется при смене лечащего врача.

Что касается выписного эпикриза, то он обычно готовится за день-два до выписки больного из стационара. В краткой, но исчерпывающей форме указываются причины направления больного в стационар, описываются обстоятельства, послужившие непосредственным поводом для госпитализации больного. Кроме того, приводится семейный анамнез: важные для данного случая условия воспитания и развития, данные о родственниках больного, их личностных чертах и возможных психических заболеваниях. Кроме того, в эпикризе полезно представить информацию об анамнезе жизни больного, начиная с момента рождения, далее о раннем развитии в детском возрасте, школьной успеваемости, об уровне образования, о трудовой деятельности, семейном положении, наличии детей, бытовой ситуации, а также о перенесенных в прошлом операциях, травмах и заболеваниях. По возможности подробно останавливаются на преморбидной личности, касаясь основных черт характера пациента, его отношения к алкоголю, наркотикам. В дальнейшем можно перейти к изложению анамнеза настоящего заболевания. В этом разделе эпикриза излагается динамика психических расстройств: появление предвестников, продром и переход заболевания в активную фазу. Описывается состояние больного в момент поступления в психиатрическую больницу, достаточно подробно излагается психический статус. Если при соматическом осмотре не было обнаружено патологии, то это необходимо констатировать. В дальнейшем в эпикризе приводятся данные тех специальных исследований, которые проводились в период пребывания больного в стационаре: патопсихологического, электрофизиологического, лабораторного и т. д. Достаточно подробно представляются лечение и течение болезни в период пребывания в стационаре: максимальные и минимальные дозы препаратов, продолжительность курса лечения и параллельно с этим динамика психопатологических проявлений. Описывая состояние больного при выписке из стационара, особое внимание следует обратить на остаточные психопатологические проявления заболевания, степень критического отношения к болезни. После этой записи указывается клинический диагноз (можно обратиться к формулировкам классификации психических болезней, которая приводится в приложении настоящего пособия).

Прогноз следует сформулировать кратко и определенно.

В разделе эпикриза, отражающем дальнейшее ведение больного, рекомендуется указать вид амбулаторного наблюдения (активное диспансерное, консультативно-ле-чебная помощь) и отношение к нему пациента, характер поддерживающей терапии, дозировку препаратов, кратность наблюдения больного участковым психиатром или врачом общей практики, характер рекомендуемых психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.

Прежде чем получить любой медицинский документ, необходимо определиться, для чего он нужен. Выписка из амбулаторной карты за 5 лет выдается в поликлинике. Если она требуется для проведения юридических операций, то для ее оформления понадобятся сведения за последние 5 лет.

Как быстро и легально получить выписку из карты

Выписка из амбулаторной карты за 5 лет может быть получена как самим пациентом, так и на умершего родственника.

Как получить выписку из амбулаторной карты умершего для страховой

Придется простоять в очередях, чтобы узнать, какие документы нужны. Инстанций много: суд, страховая компания, администрация медучреждения. Но дела семейные требуют времени и максимальной концентрации. Мы поможем вам найти выход из любой ситуации. Доверьтесь нам, ведь наши сотрудники вместе с врачами поликлиник города оформили и предоставили десятки справок по месту требования.

Мы предлагаем помощь в оформлении следующих документов:

В вашем случае все варианты, кроме тех, которые предлагаем мы, потребуют много времени и средств.

Выписка за один день

Если вы не являетесь пациентом конкретной поликлиники (государственной либо частной), а выписка нужна очень срочно, то доверив нам ее оформление вы получаете справку под заказ в день обращения.

В заверенном Гос.инстанциями бланке должны быть указаны:

• личные данные больного (ФИО, место рождения и дата рождения);
• место учебы или организация, где работает пациент;
• занимаемую должность;
• заключение врачей на конкретный период времени;
• советы лечащего врача.

Чтобы заказать справку в ГАИ, или другую справку, нужно скачать бланк, заполнить требуемые поля и отправить на проверку.

Срок действия справки

Данная справка действительна в период от и до 59 дней. Она считается документально оформленным фактом продолжительности болезни. Конкретные цены на документы, а также условия доставки и оплаты можно посмотреть в разделах сайта.

Что задаваемые вопросы?

Вы можете связаться с нашими сотрудниками и задать все интересующие вас вопросы. Например, если работодателю нужно удостовериться в том, что работник действительно отсутствовал на работе по причине болезни, может ли он послать запрос в поликлинику и получить выписку из карты? Согласно действующему законодательству у работодателя есть такое право. Еще один часто задаваемый вопрос: в случае смерти человека, если у него имеются застрахованные кредиты, имеет ли право страховая компания требовать выписку из медкарты? Данный вопрос придется решать в судебном порядке. Мы Вам можем предложить справки на госслужбу, медкнижки и т.д.

Смотрите также:

Водительская медкомиссия 2015

Справка от эндокринолога

Санитарная книжка с доставкой

Санитарная книжка онлайн

«Medyurist.pro»

Медицинский юрист — профессиональная юридическая помощь медорганизациям

Сроки выдачи медицинской документации

Предоставление медицинской документации является рутинной процедурой в работе клиники. Обычно, выписки и справки выдаются заведенным годами порядком, который не менялся десятилетиями с прошлого века. Большинство медицинских работников предоставляют справки в режиме «как обычно», не погружаясь в меняющееся законодательство.

Ситуация меняется, когда в клинику обращается Пациент с требованиями «СРОЧНО» предоставить ему медицинскую карту и «ВСЕ» медицинские документы. Такие требования могут сопровождаться угрозами «обратиться в соответствующие органы» по защите «нарушенных прав» и ссылками на законодательство.

выписка из амбулаторной карты, как получить?

Ответ «У нас так принято» звучит неубедительно, и у врача возникает потребность узнать: как должно быть по закону.

Предоставление медицинской документации включает два блока:

1. Медицинские заключения после окончания медицинских мероприятий.

2. Копии и выписки из медицинских документов.

Объективно, что порядок выдачи справок и заключений, после окончания медицинских мероприятий отличается от порядка предоставления копий и выписок из медицинских документов.

Обычно, справки и заключения, после окончания медицинских мероприятий выдаются в день выписки или в день окончания обследования или лечения, но учитывая постоянно возрастающую нагрузку на врачей, выдержать такие сроки не всегда представляется возможным. Действующий на настоящий момент Приказ Минздравсоцразвития России от 02.05.2012 N 441н "Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений" ограничивает этот срок в «3 рабочих дня после окончания медицинских мероприятий» (п.16 Приказа). Исключение составляет медицинское заключения о причине смерти и диагнозе заболевания, которое должно быть выдано в день обращения.

Порядок предоставления копий и выписок из медицинских документов существенно отличается от порядка выдачи справок и заключений. В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации": «Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. (п.5. ст. 22. Информация о состоянии здоровья). Аналогичная норма содержится в п. 17. Приказа Минздравсоцразвития России от 02.05.2012 N 441н (Гражданину, иному лицу, указанному в пунктах 3 и 5 настоящего Порядка, либо уполномоченному представителю гражданина, на основании письменного заявления при предъявлении документа, удостоверяющего личность, указанного в пункте 2 настоящего Порядка, и документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина, в том числе законного, могут выдаваться дубликаты, копии справок, медицинских заключений.)

Таким образом, Федеральный закон устанавливает требование «письменного заявления», соответственно устного требования недостаточно для получения ответа на запрос. Уполномоченным федеральным органом исполнительной власти является Министерство здравоохранения Российской Федерации. До настоящего времени Срок предоставления копий медицинских документов и выписок из них Минздравом не утвержден, но содержится в Проекте приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации "Об утверждении оснований, порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них". «Медицинские документы (их копии) и выписки из них предоставляются в срок, не превышающий тридцати календарных дней со дня регистрации в медицинской организации заявления, за исключением случаев необходимости получения медицинских документов (их копий) и выписок из них в целях оказания пациенту медицинской помощи в экстренной или неотложной форме либо, когда в заявлении определен иной срок предоставления медицинских документов (их копий, выписок из них) (п.9 Проекта приказа).

На настоящий момент срок определяется по по аналогии со ст. 12 ФЗ РФ № 59-ФЗ от 02.05.2006г. "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ", но данный Закон не регулирует правоотношения, связанные с коммерческими организациями, таким образом, в настоящий момент срок может быть и больше.

Алгоритм выдачи медицинской документации следующий:

1. Медицинские заключения после окончания медицинских мероприятий – не позже 3-х рабочих дней.

2. Копии и выписки из медицинских документов – не позже тридцати календарных дней со дня регистрации в медицинской организации письменного заявления.

© 2016 Редько Кирилл Геннадьевич.

Где должна храниться амбулаторная карта?

• 

Подробности Категория: Разное Создано 30.01.2013 16:09 Просмотров: 3190

Этот вопрос часто возникает у пациентов лечебных учреждений. Некоторые граждане полагают, что хранить амбулаторные карты им удобнее у себя, что неправомерно, потому что амбулаторная карта является собственностью медицинского учреждения.

Медицинская карта амбулаторного больного наряду с другими медицинскими документами, например, талон амбулаторного больного, контрольная карта диспансерного наблюдения, направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию и т.п., относится к первичным медицинским документам.

Как получить выписки из медицинской карты.

Следовательно, все они должны храниться в лечебно-профилактическом учреждении, а руководитель учреждения несет ответственность за сохранность медицинских документов, условия и сроки их хранения.

Гражданин согласно статье 22 «Об основах охраны здоровья Российской Федерации» имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов.

По требованию гражданина, ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Согласно последним нормативным документам при необходимости на руки пациентам может выдаваться и ксерокопия медкарты.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках — по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам, а в центральных районных больницах и сельских амбулаториях — по населенным пунктам и алфавиту.

Медицинские карты пациентов входят в список документов, которые могут проверять и изучать определенные органы, в обязанность которых входит контроль качества оказываемой помощи в медицинских учреждениях, обоснованностью выписки рецептов на бесплатное и льготное лекарственное обеспечение, проведением диспансеризаций и так далее.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передаётся в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медкарта с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

Медкарты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Татьяна Ищенко, заместитель главврача северской ЦРБ по амбулаторно-поликлинической работе.

Правила ведения медицинской документации медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у

История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.

При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

Приемный статус. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вызова в приемный покой. Плановым больным приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным — во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции.

Как получить выписку/ копию амбулаторной карты поликлинического обслуживания?

Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее трех дней с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

При поступлении больного в отделение интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении интенсивной терапии дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю.

Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется раз в две недели как один из обходов заведующего отделением.

Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка "препарат пациента".

Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день.

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольным штампом.

В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через КЭК больницы. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома или на время до следующего осмотра врача по месту жительства. При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза. Врач стационара может закрыть больничный лист, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. В остальных случаях больничный закрывает врач по месту жительства после осмотра больного.

При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК.

При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой. Заведующий приемным покоем проверяет правильность заполнения талона, подписывает его и отправляет на станцию СМП.

История болезни может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки. История болезни хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

Адвокат

И.А.СВАРКОВ