Расщелина верхней губы

09.02.2019 0 Автор admin

Расщелина губы и нёба

Расщелина губы и неба — один из самых распространенных и сложных пороков развития челюстно-лицевой области. В Европе с подобным дефектом рождается один ребенок из пятисот. Точные причины возникновения подобных дефектов неизвестны. Сегодня наиболее обоснованной считается теория, согласно которой причина заключается в сочетании наследственных факторов и неблагоприятного воздействия окружающей среды. Мутация нескольких генов влечет за собой повышение чувствительности к бактериям в окружающей среде. В этом случае причиной появления расщелины могут стать такие факторы как лекарства, рентгеновские лучи, инфекции, и даже стресс и шум. В результате их воздействия плод испытывает дефицит кислорода в течение тех нескольких часов, которые требуются для формирования лица, и тогда страдают срастающиеся ткани. В зависимости от точного месторасположения, подобные нарушения приводят к появлению различных расщелин.

Причины и лечение патологий расщелины неба и губы

Расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и твердого неба может располагаться справа, слева, по центру, с обеих сторон, это не касается только расщелины мягкого неба, которая всегда проходит по центру. Расщелина губы формируется в конце первого месяца беременности, расщелина неба — в конце второго месяца беременности.

Как правило, дети с расщелиной совершенно здоровы. Более чем в 70% случаев наличие врожденной расщелины является несиндромальным, и, как правило, не связано с патологией центральной нервной системы и задержкой умственного развития.

Порок чаще всего диагностируется с помощью УЗИ еще во время беременности. Лучше всего будет, если все присутствующие при родах медики будут заранее информированы об этой ситуации.

С первых часов жизни ребенок с расщелиной попадает в иные условия существования, чем здоровый ребенок. У него в большей мере страдают функции дыхания и пищеварения. Широкое сообщение ротовой и носовой полостей затрудняет вскармливание, создает условия для постоянного инфицирования носоглотки и дыхательных путей. Все это создает препятствие для своевременного проведения хирургического лечения. С другой стороны, оперативное лечение не ликвидирует все проблемы. Отсюда возникает необходимость комплексного диспансерного наблюдения таких детей. Сложность данной проблемы связана с участием в лечении данной группы больных различных специалистов: челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, ортопеда, педиатра, ЛОР-врача, логопеда, педагога-дефектолога.

Консультация челюстно-лицевого хирурга необходима как можно раньше, желательно сразу после выписки из роддома. Для исключения сопутствующих пороков развития других органов ребенка должен осмотреть педиатр, невропатолог, хирург, кардиолог, ортопед, ЛОР-врач. Необходимо провести ультразвуковое исследование (УЗИ) головного мозга, сердца, внутренних органов. От этого зависит не только дальнейшая тактика реабилитации ребенка, но и ее эффективность, и сроки. Если эта патология поддается коррекции, ребенок должен ее получить в разумно короткие сроки, комплексно и качественно.

Одна из самых первых проблем, с которыми сталкиваются родители — это кормление малыша с расщелиной. Если у ребенка изолированная расщелина верхней губы или мягкого неба (сохранена целостность альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба), то, скорее всего, ваш малыш сможет взять грудь. В ходе грудного вскармливания ребенок сам отыщет наиболее удобный для него способ сосания. Он будет использовать мышцы рта и лица более активно, чем при кормлении из бутылочки. Чем сильнее будут мышцы мягкого неба и губ, тем проще будет хирургу закрыть расщелину, а значит тем эффективнее будет операция. Если после операции ваш малыш будет пользоваться мышцами лица и рта естественным образом у него будет более успешное речевое развитие. Логопеды рекомендуют грудное вскармливание как приятный терапевтический метод, не требующий дополнительных усилий и затрат.

При сквозных расщелинах верхней губы и твердого неба грудное вскармливание, как правило, невозможно. Для кормления ребенка в первые месяцы вы можете использовать различные приспособления, облегчающие грудное или искусственное вскармливание. Возможно кормление из бутылочки с мягкой соской, из шприца, с ложечки или из чашки. Можно и так: ребенок будет сосать ваш палец, закрывающий расщелину неба, и, в тоже время, ему в рот из шприца с насадкой для кормления будут выдавливать сцеженное молоко или смесь. Таким образом, малыш удовлетворит потребность в сосании, будет работать мышцами рта и станет получать жидкость в подходящем для себя темпе. Ребенку будет удобнее, если во время кормления вы будете держать его вертикально. Короткие и частые кормления меньше утомляют ребенка. Не нужно торопить малыша и заставлять его больше есть в первые дни. Излишек молока обычно срыгивается и создает помехи в дыхательных путях. За 4 — 8 недель мышцы лица и полости рта вашего ребенка достаточно окрепнут, и он будет с легкостью сосать, постоянно прибавляя в весе. При попадании молока или смеси в полость носа, как правило, достаточно после кормления дать ребенку несколько глотков воды. Остатки смеси можно аккуратно удалить влажным марлевым тампоном (пользоваться ватными палочками опасно, так как можно поранить нежную слизистую оболочку носа). Специальные приспособления и соски для кормления детей с расщелинами производят фирмы Medela и NUK.

В нашей клинике (ДГКБ св. Владимира) мы не пользуемся небными обтураторами (небными пластинами). Пластина может давить на небо, причиняя боль и вызывая воспаление слизистой оболочки, что ухудшает условия для проведения операции.

В настоящее время не существует единого мнения о том, в каком порядке и в каком возрасте следует проводить операции по закрытию расщелины. В нашей клинике данные операции проводятся начиная с 5-месячного возраста при условии полного здоровья ребенка. Первым этапом восстанавливают анатомическую целостность и функцию верхней губы и носа. В возрасте 16 — 18 месяцев устраняют расщелины твердого и мягкого неба. Все эти операции проводятся в один этап. Мы придерживаемся мнения, что чем позднее прооперирован ребенок с расщелиной неба, тем чаще формируется задержка речевого развития. Расщелина альвеолярного отростка закрывается после предварительной ортодонтической подготовки, обычно в возрасте от 9 до 12 лет.

Последующее диспансерное наблюдение осуществляется в условиях поликлинического отделения больницы челюстно-лицевым хирургом, ортодонтом, логопедом, ЛОР-врачом 1 раз в 6 — 12 месяцев, с оценкой ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов. Лечение основного состояния, профилактика возникновений осложнений и реабилитация пациента осуществляется вплоть до завершения его роста.

Уход за детьми, оперированными по поводу врожденных дефектов развития (расщелина верхней губы, нёба)

Дети, оперированные по поводу врожденных дефектов развития, могут дать в ближайшем послеоперационном периоде гипертермию, у них могут возникнуть бронхо-пульмональные осложнения, сердечно-сосудистая недостаточность и т. д. Об этом уже подробно было сказано выше, равно как были освещены и методы оказания помощи при этих осложнениях. Однако следует твердо также усвоить и особенности ухода за детьми, оперированными по поводу таких дефектов развития, как расщелина верхней губы и нёба.

Детей с расщелиной верхней губы чаще всего оперируют в возрасте 6—8 месяцев, преимущественно под наркозом. Основная задача состоит в профилактике указанных осложнений общего порядка, оказание помощи и уход за ребенком, если эти осложнения все же возникли.

Кроме того, необходимо самым надежным образом обеспечить предупреждение местных нарушений, т. е. оградить операционную рану от повреждений случайной травмой, могущей возникнуть вследствие непроизвольного движения рук ребенка или неосторожного обращения с ним самой матери. Ручки ребенка уже на операционном столе иммобилизуются в локтевых суставах специальными гипсовыми лонгетами (лубками, шинами), что не позволяет ребенку дотянуться пальчиками к губе.

Фиксирующая повязка, наложенная на область верхней губы, должна надежно удерживаться и при малейшем ослаблении должна быть или подправлена, или заменена.

Кормление ребенка обычно осуществляется с чайной ложки. Это делает мать, но ее нужно обучить методике такого кормления, предупредить о недопустимости чрезмерного раскрывания рта, кормить маленькими порциями, отводя ложкой нижнюю губу книзу, и с перерывами, так как ребенок будет быстро уставать и капризничать. После кормления следует произвести тщательный туалет ротовой щели, т. е. очень нежно протереть ватой, смоченной в физиологическом растворе, а затем просушить сухим стерильным марлевым тампоном. В особенности следует предупреждать матерей в отношении возможного перекармливания, что может повести к срыгиванию и даже рвоте, а это уже опасно, так как резкое сокращение мышц ротовой щели во время рвоты может привести к прорезыванию швов в области верхней губы.

Во время сна необходимо следить за тем, чтобы ребенок случайно не перевернулся лицом к подушке. Это тоже может повести к повреждению швов.

Кормление следует начинать с питья — несколько чайных ложек теплого физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, затем кормить той пищей, которую ребенок получал до операции (свежее сцеженное грудное молоко, молочная смесь, бульон и т. д.) и каждый раз после окончания еды запивать двумя —  тремя ложками кипяченой воды для очистки полости рта.

Ручки можно освободить от лонгет лишь после снятия швов, на 7—8-й день после операции.

Необходимо также следить за носовым дыханием. Обычно на операционном столе в ноздри ребенка вставляются резиновые или полихлорвиниловые  (марки ПМ-1) трубочки, обернутые марлей. С течением времени эти трубочки могут оказаться закупоренными слизью, корками. Нужно своевременно освобождать просвет трубочек от слизи и корок.

Операцию по поводу врожденной расщелины нёба (уранопластику) производят чаще всего в возрасте 6—10 лет, как правило, под наркозом. До операции изготавливается специальная пластмассовая назубная пластинка, с помощью которой удерживается уложенный на ней йодоформный марлевый тампон. На-зубная пластинка с тампоном, таким образом, надежно закрывает операционную рану.

После операции основное внимание медицинской сестры должно быть уделено этой нёбной назубной пластинке.

В первые же часы после операции, когда ребенок еще спит, необходимо следить за положением нёбной пластинки, ее фиксацией. Непрочно фиксирующаяся на зубах нёбная пластинка во время сна может сместиться и даже затруднять дыхание. О непрочно фиксирующейся пластинке медицинская сестра должна доложить врачу.

В равной мере необходимо следить за надежностью фиксации нёбной пластинки с так называемыми «усами». Такие пластинки с «усами» изготавливаются в тех случаях, когда зубы ребенка недостаточно прочно удерживают пластинку. «Усы» крепятся к лямкам стандартной шапочки (рис. 20).


20. Методика фиксации небной пластинки с помощью «усов» и головной спорной повязки.
а — небная пластинка и «усы»;
6 — вид больного после применения указанного приспособления.

В первые часы после операции, а иногда и значительно позднее может быть кровотечение из носа, чаще кровянистые выделения из носа. Эти выделения зачастую бывают из-под пластинки (так как там открыта раневая поверхность на значительном участке нёба).

Врождённая расщелина верхней губы и нёба

Об этом следует доложить врачу. Обычно такого больного нужно взять в перевязочную, сменить тампон на более плотный (давящая повязка), внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлористого кальция.

Уже со второго дня после операции медицинская сестра должна обеспечить ребенку частые (6—8 раз в день) ирригации полости рта раствором марганцовокислого калия или фурацилина (1:5000).

Больным после уранопластики с профилактической целью рекомендуется через каждые 3—4 ч закапывать в нос по 10—15 капель раствора смеси пенициллина со стрептомицином.

Питание детей после уранопластики крайне затруднено. Этому мешает непривычная нёбная пластинка, болезненность во время глотания, отек тканей. Какое-либо жевание по этой причине вообще исключено. Этим больным назначается жидкая диета, а пища вводится в рот с помощью поильника. Пища должна быть достаточно калорийной, богатой белком (яйца), содержать различные витамины. В то же время она не должна раздражать ткани в области раны, т. е. быть, как принято говорить, химически и механически щадящей.

Расщелина верхней губы и неба

Расщелины верхней губы и неба (ВРГН) в структуре врожденных уродств по частоте занимают второе место и относятся к наиболее тяжелым порокам развития лица и челюстей, приводящим к значительным анатомическим (косметическим) и функциональным нарушениям. По данным ВОЗ частота рождения детей с ВРГН в мире составляет 0,6 — 1,6 случая на 1000 новорожденных. Имеется тенденция к увеличению данного показателя, одной из причин которого является резкое ухудшение экологии. Анатомические и функциональные нарушения, имеющиеся у детей с данной патологией, приводят не только к задержке физического развития этих больных и к частым сопутствующим заболеваниям, но и часто приводят к изменениям со стороны психического состояния ребёнка, обусловленного замкнутостью, развитием комплекса неполноценности. Кроме того, у большинства больных детей с врождёнными ВРГН встречаются сопутствующие врождённые пороки развития других органов и систем (сердца, лёгких, почек и др.), что также необходимо учитывать при составлении плана лечения.

Этиологические факторы, приводящие к появлению пороков развития лица и челюстей, делятся на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные причины:

     физические факторы:
    – механические (перенесенные аборты, неправильное положение плода, опухоли матки, многоплодная беременность, травмы матери в первые месяцы беременности и т.д.);
    – термические (гипертермия);
    – ионизирующее облучение (внешнее и внутреннее);

     химические факторы:
    – гипоксия (анемия, токсикоз у беременных, маточные кровотечения, хронический алкоголизм и т.д.);
    – неполноценное и несбалансированное питание;
    – гормональные дискорреляции (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы у беременной, фенилкетонурия);
    – тератогенные яды (бензин, формальдегид, соли тяжлых металлов, окись азота, пары ртути, алкоголь и т.д.);
    – лекарственные вещества (химиопрепараты, гормоны коры надпочечников, инсулин, витамин А, салицилаты, диазепам и др.);

     биологические факторы:
    – вирусы (коревой краснухи, кори, цитомегаловирус, простого герпеса, эпидемического паротита, ветряной оспы);
    – бактерии и их токсины;
    – простейшие;

     психические факторы (вызывающие гиперадреналинемию).

Эндогенные причины:

     патологическая наследственность (доменантным или рецессивным путем);
     биологическая неполноценность половых клеток (неправильный образ жизни; вредные привычки: алкоголь, курение, наркотики);
     влияние возраста и пола родителей.

Патогенез. Под влиянием одного или нескольких перечисленных этиологических факторов сращение краев «физиологической щели» задерживается, что приводит к врожденному несращению верхней губы и нёба. Имеются данные о том, что первичное нёбо формируется приблизительно на 6 — 7 неделе внутриутробного развития и способствует начальному разделению между ротовой и носовой полостями. Первичное нёбо — это треугольный по форме участок ткани подковообразной формы, отделяющий носовые ходы от полости рта. Оно расположено в области альвеолярного отростка, включающего четыре верхних резца. Впоследствии первичное нёбо даёт начало передней (премаксиллярной) части окончательного нёба, а также среднему отделу верхней губы. В результате быстрого роста верхнечелюстных и медиальных носовых отростков, которые сближаются и срастаются друг с другом, образуется закладка верхней челюсти и верхней губы. Необходимо иметь в виду, что средняя часть верхней челюсти, несущая резцы и средний отдел верхней губы (область philtrum), возникает за счёт слияния медиальных носовых отростков. Поэтому в эмбриональном периоде развития расщелина верхней губы часто сопутствует расщелине первичного нёба. Это так называемые срединные расщелины верхней губы и верхней челюсти. Но наиболее частым является образование боковых расщелин верхней губы, в результате несращения верхнечелюстного отростка с медиальным носовым отростком. Приблизительно к 8 — 9 неделям беременности, после того, как развитие первичного нёба заканчивается, начинает развиваться вторичное нёбо. Оно образуется от нёбных отростков, которые являются образованиями на внутренних поверхностях верхнечелюстных отростков. При опускании языка вниз, края нёбных отростков поднимаются, перемещаются и срастаются между собой и носовой перегородкой. К концу 12 недели беременности срастаются между собой фрагменты мягкого нёба. Таким образом, патогенез расщелины твёрдого и мягкого нёба связан с недоразвитием, а, следовательно, и несращением нёбных отростков.

 Классификация

Анатомические и функциональные нарушения при врождённых ВРГН многообразны и зависят от вида расщелины губы и (или) нёба, т.е. от степени тяжести врождённого порока.

При всех расщелинах верхней губы имеются общие для всех видов анатомические нарушения, выраженные в большей или меньшей степени:

     расщепление тканей верхней губы;
     укорочение срединного фрагмента верхней губы;
     деформация кожно-хрящевого отдела носа.

При скрытой расщелине верхней губы наблюдается выраженное недоразвитие мышечного слоя при отсутствии нарушения целостности кожи и слизистой верхней губы. Сбоку от фильтрума имеется вертикальная рубцовая полоска кожи в виде бороздки, под которой отсутствует круговая мышца рта. В спокойном состоянии дефект мало заметен и проявляется лишь во время улыбки, плача и т.п., когда по обе стороны от бороздки появляются мышечные валики из-за сокращения круговой мышцы рта. Укорочение верхней губы при скрытой расщелине незначительное (1 — 2 мм), а деформация кожно-хрящевого отдела носа малозаметна.

При неполной расщелине верхней губы несращение тканей имеется только в нижних её отделах, а у основания носа имеется правильно развитый участок или тонкий кожный мостик, соединяющий оба отдела губы между собой. Практически всегда имеется деформация носа: крыло носа на стороне расщелины растянуто, уплощено, основание его смещено кнаружи и книзу, кончик носа смещён в сторону расщелины, искривлена перегородка носа за счёт выгиба её в здоровую сторону. При скрытых и неполных расщелинах верхней губы ребёнок может брать грудь матери, прижимая ткани груди к нормально развитому альвеолярному отростку верхней челюсти и нёбу, компенсируя неполноценность мышц губы активным включением языка в акт сосания.

При полных расщелинах не срастаются все ткани верхней губы от красной каймы до нижнего носового хода. Во всех случаях имеется деформация кожно-хрящевого и костного отделов носа. При двусторонней расщелине верхней губы перегородка носа укорочена, пролябиум выступает кпереди в виде хоботка, кончик носа уплощён, часто раздвоен, крылья носа с 2-х сторон растянуты и уплощены, ноздри широкие.

Работа над ошибками

При врождённых расщелинах нёба также имеются общие для всех видов расщелин анатомические нарушения, выраженные в той или иной степени в зависимости от тяжести порока:

     расщепление тканей нёба;
     укорочение мягкого нёба;
     расширение среднего отдела глотки.

При скрытой расщелине мягкого нёба расщеплены по средней линии только мышцы мягкого нёба при сохранении целостности костных структур и слизистой оболочки полости рта и носа. При скрытой расщелине твёрдого и мягкого нёба по средней линии определяется втянутая бороздка, увеличивающаяся при произношении звука «а» за счёт сокращения расщеплённых мышц мягкого нёба. Обычно слизистая в этом участке имеет синеватый оттенок в результате просвечивания двух спаянных между собой слоёв носовой и ротовой слизистой. При пальпации определяется несращение нёбных отростков верхней челюсти по средней линии. Почти всегда имеется раздвоение кончика язычка на нёбе. Мягкое нёбо несколько укорочено. Речь таких детей, гнусавая и часто сопровождается компенсаторными сокращениями мимической мускулатуры лица.

При неполной расщелине мягкого нёба передняя граница её не доходит до заднего края твёрдого нёба. При полной расщелине мягкого нёба несращение его доходит до заднего края твёрдого нёба и часто продолжается дальше в виде скрытой расщелины твёрдого нёба. При полной и неполной расщелине мягкое нёбо также укорочено. Речь детей невнятная, гнусавая, но рост и размеры верхней челюсти у этих детей не нарушены.

При полной расщелине мягкого нёба и неполной твёрдого передняя граница расщелины не доходит до резцового отверстия. Если расщелина мягкого и твёрдого нёба полная, то передняя граница расщелины доходит до резцового отверстия. При этом основание сошника лежит свободно, не соединяясь с нёбными пластинками. При полных расщелинах возможно врождённое недоразвитие верхней челюсти с нарушением прикуса. Речь у таких детей ещё более гнусавая. Сосать грудь ребёнок, как правило, не может, а воздушная струя, попадающая в полость носа, как бы проваливается в полость рта. Эти нарушения обусловлены невозможностью создания вакуума в полости рта ребёнка. При полных расщелинах мягкого, твёрдого нёба и альвеолярного отростка, которые могут быть одно- и двусторонними, описанные признаки ещё более выражены. Кроме того, при несращении губы ко всему этому присоединяется резкая обезображенность ребёнка. После прорезывания зубов у этих детей также наблюдаются все возможные аномалии со стороны зубов в области расщелины, аномалии прикуса.

Лечение детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба. Своевременное и правильное выполнение первого этапа хирургического лечения определяет успех реабилитации пациентов с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба.Особое внимание в последние годы отводится полноценному восстановлению не только анатомических структур, но и функций при минимальном травмирующем влиянии хирургических манипуляций на последующий рост лицевого скелета.

Основными и наиболее эффективными способами пластики верхней губы при её расщелинах по праву принято считать лоскутные способы хейлопластики, обоснованно претерпевающие в течение ряда последних лет изменения и усовершенствования. В России используются широко распространённые способы первичной хейлопластики, описанные Tennison-Обуховой и Millard. Для пластики нёба используются традиционные способы в возрасте от 2,5 до 7 лет с целью предупреждения повреждающего влияния оперативного вмешательства на рост верхней челюсти. Однако, в большинстве случаев данные методики не избавляют пациентов от проблем, связанных с деформацией верхней челюсти, наличием аномалий окклюзии и дефектами зубного ряда, не позволяют добиться полноценного восстановления речи и существенно затрудняют социальную адаптацию ребёнка в обществе.

Современные представления о процессах развития, формирования и роста лицевого черепа и окружающих его тканей, знания анатомии и физиологии премаксиллярно-максиллярного комплекса в норме и при врождённых расщелинах верхней губы и нёба позволили разработать и внедрить (А.С. Артюшкевич, Д.А. Гричанюк, Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра челюстно-лицевой хирургии) в клинику функциональные и щадящие методы их коррекции: наиболее оптимальным может быть ранняя хейло-уранопластика, суть которой заключается в проведении одномоментно вмешательств на мягком нёбе (велопластика) и верхней губе (хейлопластика) в возрасте 3 — 6 месяцев с применением мукопериостальных лоскутов для закрытия дефекта альвеолярного отростка с использованием биоактивного тромбоцитного геля. Это должно привести к активизации природных факторов роста, ускорению репаративных процессов и получение необходимого объёма кости в области костного дефекта. Важно отметить, что способность верхней челюсти к росту после взятия мукопериостального лоскута не нарушается, так как надкостница быстро регенерирует с краёв раны, а получение биоактивного тромбоцитного геля не требует донорского материала (кроме крови пациента). При этом время операции удлиняется только на 10-15 минут. При этой методике снижается срок лечения больных с данной патологией, исключается травматичный этап — костная пластика; уменьшается число осложнений; снижается инвалидизация детей с данной патологией, что в итоге позволяет добиться полноценной медико-социальной реабилитации больных, созданию условий социальной защиты и адаптации ребёнка в семье и коллективе.

9.4.1. Врожденная расщелина верхней губы

Клиническая картина.Анатомиче­ские и функциональные расстройст­ва. В зависимости от степени ана­томических изменений различают три формы расщелины верхней губы: скрытую, неполную и пол­ную. При скрытой расщелине верх­ней губы наблюдается расщепление мышечного слоя с сохранением не­прерывности кожного покрова и слизистой оболочки; при неполной расщелине — расщепление всех слоев губы в нижних ее отделах, а в верхних имеется правильно раз­витый участок или тонкий кожный мостик, соединяющий оба отдела губы между собой, дно нижнего носового хода сформировано нор­мально; при полной расщелине не срастаются все ткани на всем про­тяжении губы от красной каймы, включая дно носовой полости. Не­зависимо от степени выраженности расщелины верхняя губа всегда укорочена. Ткани подтянуты к вер­шине расщелины, правильное ана­томическое соотношение отделов губы нарушено, красная кайма рас­тянута вдоль краев расщелины.

При полной расщелине верхней губы во всех случаях наблюдается неправильная форма крыла носа, расположенного на стороне расще­лины. Крыло уплощено, растянуто, кончик носа несимметричен, хряще­вая часть перегородки носа искрив­лена. Подобная деформация носа встречается и при неполной расще­лине губы, что объясняется анатоми­ческой и функциональной неполно­ценностью тканевого слоя верхних отделов губы и нарушением миодинамического равновесия мышечного комплекса расщепленной губы.

При расщелине верхней губы с первых дней жизни у ребенка нару­шается функция сосания из-за не­герметичности полости рта. При скрытой и неполной расщелине верхней губы ребенок может брать грудь матери, прижимая ткани гру­ди к альвеолярному отростку верх­ней челюсти и небу, компенсируя неполноценность мышц губы ак­тивным включением языка в акт сосания. При других формах рас­щелины возможно только искусст­венное питание ребенка. Наиболее тяжелые расстройства сосательной функции наблюдаются у детей с врожденной полной расщелиной губы и неба.

Классификация. В клинике ка­федры детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стомато­логии МГМСУ пользуются следую­щей клинико-анатомической клас­сификацией .

1. Врожденная скрытая расщели­на верхней губы (односторонняя или двусторонняя).

2. Врожденная неполная расще­лина верхней губы:

а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа (односторонняя или двусторонняя);

б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа (односторонняя или двусторонняя).

3.

Расщелина верхней губы и неба

Врожденная полная расщелина верхней губы (односторонняя или двусторонняя), при которой всегда имеется деформация кожно-хрящевого отдела носа.

В клинической практике мы встречали разнообразные сочетания порока развития верхней губы и/или неба (схема 9.2).

Среди всех вариантов расщелины верхней губы и/или неба в послед­ние годы наиболее часто встречает­ся врожденная полная расщелина верхней губы (рис. 9.5), которая со­четается и с расщелиной неба. По данным ряда авторов, такие расщелины составляют 76 % от всех вари­антов расщелины верхней губы и/или неба. Авторы объясняют это изменением генофонда и токсикантным влиянием многочисленных факторов внешней и внутренней среды на эмбриогенез.

Схема 9.2. Варианты врожденных расщелин верхней губы и неба

а— врожденная расщелина верхней губы и/или неба справа (первичное и вторичное небо); б — врожденная расщелина верхней губы и/или неба слева (первичное и вторичное небо); в — врожденная расщелина неба и альвеолярного отростка (первичное и вторичное небо); г — врожденная расщелина верхней губы (первичное небо); д — врожденная расщелина неба (вторичное небо) .

Рис. 9.5. Врожденная полная односто­ронняя расщелина верхней губы.

СПОСОБЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ И УХОД ЗА ДЕТЬМИ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА

Одна из первоочередных задач в периоде новорожденности — организация правильного питания и ухода за детьми с расщелинами губы и нёба. Неправильный или неумелый уход и вскармливание ребенка, ведущие к воспалительным заболеваниям дыхательных путей, являются одной из основных причин летальности этих детей.

Новорожденные с изолированными расщелинами верхней губы могут и должны сосать грудь матери в обычном положении. При этом на период кормления, для создания герметизма в полости рта, при неполных и полных расщелинах верхней губы, края расщелины следует свести пальцами или липким пластырем. Новорожденные с изолированными скрытыми расщелинами нёба могут и должны сосать грудь матери. Для профилактики аспирации пищи, вследствие функциональной недостаточности мышц мягкого нёба, детей во время кормления следует держать в вертикальном или полувертикальном положении.

Дети с изолированными неполными расщелинами нёба, когда целостность большей части нёба сохранена, также в большинстве случаев могут сосать грудь матери. Для предупреждения забрасывания пищи в дыхательные пути ребенка, его следует держать во время кормления в вертикальном или полувертикальном положении. Детей следует неоднократно прикладывать к груди, что требует настойчивости и терпения матери. Однако, желая получить положительный результат, никогда не следует начинать кормить ребенка сцеженным молоком из соски или из ложечки, т. к. грудное вскармливание в дальнейшем будет проблематичным.

Соска для кормления детей с расщелинами губы и нёба, должна быть большой, эластичной и с одним или несколькими нормального диаметра отверстиями. Отверстие в соске считается нормальным в том случае, если при переворачивании бутылочки горлышком вниз молоко из соски капает. Такая соска будет представлять собой своего рода эластический обтуратор, разобщая во время кормления полость рта и полость носа. В настоящее время многие фирмы (NUK и др.) в Европе выпускают специальные соски для кормления детей: а — с расщелинами нёба, б — с расщелинами губы и нёба. Конструкция этих сосок устроена так, что они во время сосания перекрывают полость рта и полость носа (а), а также расщелину верхней губы (б), улучшая прием пищи ребенком. Новорожденные с полными изолированными расщелинами мягкого и твердого нёба без специальных приспособлений только в редких случаях могут сосать грудь матери в полувертикальном или вертикальном положении. Следовательно, для того, чтобы их накормить грудью, необходимо использовать эластические или «плавающие» обтураторы. Если же такой возможности нет или применение этих приспособлений было безуспешным, то детей следует кормить из соски (лучше специальной) в полувертикальном положении.

Расщелина верхней губы и нёба

Естественно, что процесс кормления через соску несколько улучшится, если ребенку изготовить «плавающий» обтуратор. Если же дети с этой патологией соску сосать не могут, гак как постоянно аспирируют пищу, то их следует кормить в полувертикальном положении из ложечки или даже из пипетки.

Дети со сквозными расщелинами верхней губы и нёба, как правило, не могут сосать грудь матери, даже при использовании эластических и «плавающих» обтураторов. Следовательно, их следует кормить в полувертикаль­ном положении из соски сцеженным молоком. При этом также возможно применение «плавающего» обтуратора для облегчения кормления. В случае аспирации пищи при кормлении из соски, ребенка со сквозной расщелиной губы и нёба следует кормить из ложечки в полувертикальном положении. У этих детей очень быстро вырабатываются механизмы адаптации и вероятность аспирации пищи во время кормления с воз­растом быстро уменьшается. После каждого-приема пищи у ребенка с врож­денной расщелиной губы и нёба необходимо с помощью влажного марлевого или ватного тампона очищать носовые ходы и края расщелины от остатков пищи, а края расщелины верхней губы и альвеолярного отростка необходимо смазывать мазью или кремом.

Важной задачей при уходе за детьми с расщелинами губы и нёба явля­ется профилактика воспалительных заболеваний органов дыхания. Социальные причины, а также частые простудные заболевания тормозят внедрение элементов закаливания. Для профилактики воспалительных заболеваний ор­ганов дыхания, ребенку с расщелиной губы и нёба (особенно сквозной расщелиной) во время прогулок по свежему воздуху следует закрывать нос и рот маской из 2-3 слоев медицинской марли, что способствует очистке и согре­ванию вдыхаемого воздуха. Прочие мероприятия по закаливанию этих детей должны проводиться по рекомендациям и после согласования с врачом-педиатром.

Таким образом, правильный уход и полноценное вскармливание детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба — важнейшее звено в подготовке этих детей к оперативным вмешательствам.

Дата добавления: 2015-04-15; просмотров: 31; Нарушение авторских прав

Исследование ротовой полости новорожденного

При исследовании рта и зева важными условиями являются правильное положение ребенка и достаточное освещение. При дневном освещении ребенка помещают лицом против окна, а при искусственном — переносную лампу (фонарик) держат сзади от врача. Вначале с помощью шпателя или чайной ложки осматриваются десны, затем слизистая щек, язык, твердое небо и, наконец, зев, миндалины и задняя стенка глотки.

Ротовая полость новорожденного относительно небольшая и суховатая, так как процесс слюноотделения еще не сформировался. Она состоит из преддверия рта и собственно полости рта. Полость рта отделяется от преддверия рта десневыми валиками, являющимися уплотнением слизистой оболочки. Все элементы жевательного аппарата новорожденного — хоботообразные губы, десневая мембрана, выраженные небные поперечные складки и жировая подстилка щек — приспособлены для процесса сосания материнской груди. Этому же процессу способствует дистальное положение нижней челюсти (физиологическая младенческая ретрогнатия).

При осмотре десен у новорожденного очень редко можно увидеть преждевременно прорезавшиеся зубы. Эти зубы затем выпадают, и на их месте появляются молочные. Обычно данный феномен не рассматривается как патология, однако преждевременное прорезывание зубов встречается и при синдромах: Эллиса-Ван Кревельда, Халлермана-Штрайфа.

Исследование языка новорожденного.

При осмотре языка обращают внимание на его цвет, влажность, размер, налеты, патологические элементы (эрозии, язвы и др.). У новорожденного ребенка язык обычно розового цвета, имеет влажную бархатистую поверхность, относительно большого размера, но умещается во рту. Многие заболевания пищеварительного тракта сопровождаются появлением на языке налета различного характера, который, однако, не считается патогномоничным.

Нередко цвет языка, особенно сразу же после кормления, беловатый, что связано с принятой пищей — женским молоком (молочной смесью). У большинства новорожденных уздечка языка короткая, натянутая, что не считается патологией. Только в исключительных случаях требуется экстренное хирургическое вмешательство (подрезание). Это связано с тем, что язык не принимает особого участия в акте сосания. Поэтому участковый педиатр в случаях недокармливания ребенка должен искать причину этого в другом и не связывать недокорм с короткой уздечкой языка. Иногда слизистая оболочка под языком образует значительную складку.

Форма верхнего купола твердого неба индивидуальна. Высокое небо чаще всего комбинируется с узкими формами лицевого скелета, узкой носовой полостью и близко расположенными глазницами. На твердом небе по обеим сторонам от средней линии могут появляться временные скопления клеток эпителия, называемые жемчужинами Эпштейна. Сходная по внешнему виду ретенционная киста может быть локализована на деснах. Обычно эти образования исчезают в течение первых недель жизни.

Положение и форма мягкого неба постоянно меняются в зависимости от движений, которые совершают небные дужки и мягкое небо во время дыхания, крика, глотания и т.д.

Зев новорожденных трудно поддается осмотру из-за небной дуги.

Расщелина губы и неба

Миндалины обычно не выходят за передние дужки.

Глоточное лимфатическое кольцо развито слабо. Обе миндалины находятся глубоко между дужками и не выступают в полость зева. Сама глотка относительно узка и мала.

Осмотр полости рта как неприятную процедуру лучше всего отложить в конец объективного обследования и совместить его с осмотром внутреннего носа и зева.