Рак это наследственное

26.02.2020 0 Автор admin

Содержание

Рак — это наследственное? Как узнать, что у меня его нет? Отвечаем на вопросы читателей «Медузы» об онкологических заболеваниях

kae_nata / .com

4 февраля начала работу служба Фонда профилактики рака «Просто спросить». Она бесплатно (за деньги благотворителей) будет помогать в поиске квалифицированных врачей для лечения онкологических заболеваний. Мы попросили исполнительного директора и экспертов фонда ответить на вопросы читателей «Медузы» об онкологических заболеваниях.

Про то, что такое онкологические заболевания

Почему рак, а не лобстер?

Коротко. Никто не знает.

Изначально название заболеванию дал Гиппократ, когда обнаружил опухоль молочной железы. Он назвал ее karkinos — от слова «краб», что в вольном переводе на русский может звучать как «окрабение» молочной железы. Никто не знает, почему опухоль показалась похожей на краба, однако термин вошел в его труды. Затем римский врач Цельс при переводе трудов Гиппократа ошибочно перевел греческое «краб» как латинское «рак» (cancer). Это слово и ушло во все европейские языки, а затем и в русский.

Таким образом, онкологические заболевания известны с древних времен, и заболеваемость, судя по всему, росла всегда вместе со средней продолжительностью жизни. Однако настоящий всплеск случился после изобретения антибиотиков, которые значительно продлили жизнь людям, и это сделало возможным дожитие до онкологических заболеваний в том количестве, которое мы сейчас видим. Как один из результатов — началось ведение отдельной статистики онкологических заболеваний. С этого времени (примерно с 1950-х годов) человечество гораздо лучше представляет себе динамику заболеваемости и смертности от рака.

Почему иногда вылечивают рак последней стадии, а человека с более ранней стадией не получается спасти? Чем вообще отличаются стадии рака?

Коротко. Разные виды онкологических заболеваний ведут себя по-разному.

Стадии онкологического заболевания — это исторический термин. На самом деле оно развивается не стадийно: у некоторых видов заболеваний может не быть никаких ранних стадий, другие никогда не достигают четвертой, а некоторые «перескакивают» из первой в четвертую.

До недавнего времени была принята только анатомическая классификация стадий рака. Если очень упростить, то выглядит она так:

  • первая стадия — небольшая опухоль в пределах органа и нет никаких метастазов в регионарных (местных) лимфоузлах, нет отдаленных метастазов;
  • вторая стадия — опухоль среднего размера в пределах органа и есть метастазы в регионарных лимфоузлах, нет отдаленных метастазов;
  • третья стадия — большая опухоль в пределах органа, есть метастазы во множестве лимфоузлов;
  • четвертая стадия — опухоль выходит за пределы органа или есть отдаленные метастазы (статус лимфоузлов при этом уже не важен).

Однако в последней классификации стадий учитывается уже не только анатомия, но и прямые биологические свойства опухоли — ее агрессивность.

Благодаря достижениям науки в некоторых случаях ремиссия достижима даже при метастатической форме некоторых онкологических заболеваний. Тут все зависит от сложности свойств и современных возможностей лекарственной терапии. Например, возможна полная ремиссия при метастатической форме рака яичка (это было первой победой онкологов) или при метастатической форме рака щитовидной железы. Сегодня длительная ремиссия достижима для многих видов метастатического рака, но по-прежнему далеко не для всех.

Почему у некоторых заболевание развивается стремительно, а у кого-то — нет?

Коротко. Потому что все опухоли разные.

Многое зависит от степени злокачественности опухоли (grade). Это понятие определяется суммой накопленных опухолью мутаций и соответствующих им свойств заболевания. Скорость накопления этих мутаций зависит от очень многих факторов. Например, одни из самых «злых» онкологических заболеваний — это те, которые возникают на фоне унаследованной мутации генов репарации ДНК, то есть генов, которые умеют чинить поломки (мутации) других генов и таким образом стабилизируют геном. Поломка генов, которые чинят поломки, приводит к быстро накапливающимся мутациям в опухоли и, как следствие, к очень быстрому прогрессированию опухоли. Например, мутация генов BRCA (как у Анджелины Джоли) — это как раз поломка генов репарации.

Сейчас о механизмах поведения опухолей известно очень многое, но нельзя сказать, что люди знают об этом все — врачи по-прежнему далеко не всегда могут повлиять на биологию опухоли. Впрочем, еще совсем недавно менять биологию опухоли вообще было фантастикой.

Почему людей (особенно молодых) с онкологическими заболеваниями — все больше и больше?

Коротко. Не больше.

На самом деле статистически нет никакого видимого тренда «омоложения рака». Ощущение, что вокруг стало много молодых пациентов, скорее, связано с тем, что информация об этом стала гораздо более доступна благодаря социальным сетям. Кроме того, еще 20 лет назад рак в России воспринимался как некое стигматизирующее заболевание, о котором не принято было говорить. Сейчас об этом говорят свободно.

Почему умирают пациенты с раком?

Коротко. Чаще всего от поражения разных органов.

Надо все-таки помнить, что человек с онкологическим заболеванием вполне может вылечиться и умереть через 30 лет от инфаркта миокарда. Но если говорить о том, как погибает человек, если вылечиться не удается, то все зависит от биологических свойств и расположения опухоли. Первичные опухоли могут убить, если находятся в жизненно важных органах (например, мозге) и мешают им работать.

Однако даже если опухоль располагается в органах или тканях, которые могут быть удалены, это не всегда приводит к излечению — опухоль метастазирует, то есть распространяется по телу. Можно, разумеется, удалять и метастазы (что часто и делают), однако если опухоль обладает необходимыми свойствами, то рано или поздно она распространится на орган или ткань, которые удалить невозможно (например, метастазы в головной мозг или множественные метастазы). Также человек может умереть от другого заболевания, возникшего, по сути, из-за онкологического: из-за ослабленной болезнью иммунной системы развивается пневмония, с которой организм уже не в силах бороться. От нее человек и умирает.

Иными словами, универсального механизма смерти пациентов от онкологических заболеваний не существует — каждый случай в сущности индивидуален, есть только некие общие черты.

Ken Treloar / Unsplash

Рак всегда сопровождается сильной болью?

Коротко. Далеко не всегда.

Это самое частое и понятное беспокойство как среди пациентов, так и среди здоровых людей, но правда заключается в том, что на ранних этапах развития большинство видов онкологических заболеваний вообще не сопровождается не только болью, но и какими-либо ощущениями.

Однако если опухоль или ее метастазы начинают разрастаться, то это может привести (и часто приводит) к развитию хронического болевого синдрома.

Про причины онкологических заболеваний

Рак заразен?

Коротко. Нет, но все не так просто.

Наука не знает случаев, когда онкологические заболевания у людей передавались бы воздушно-капельным, фекально-оральным или половым путем. Однако передаться могут вирусы и бактерии, которые относят к канцерогенам, то есть факторам, способствующим развитию онкологических заболеваний. Это, например:

  • вирус папилломы человека (ВПЧ). Некоторые его типы значительно повышают риск развития плоскоклеточного рака (шейки матки, полового члена, анального канала, ротоглотки и т. д.);
  • вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), который повышает риск развития саркомы Капоши и нескольких других видов онкологических заболеваний, включая рак шейки матки;
  • вирусы гепатита B и С, которые повышают риск развития рака печени (гепатоцеллюлярного рака);
  • вирус Эпштейна — Барр, который способствует развитию некоторых видов лимфом и рака носоглотки;
  • бактерия Helicobacter pylori, которая провоцирует развитие рака желудка.

Хорошая новость в том, что от некоторых типов ВПЧ и гепатита B можно привиться, а против H. pylori работают антибиотики.

Можно ли заразиться раком через переливание крови или пересадку органа (от больного)?

Коротко. Это очень маловероятно.

С пересаженными органами или перелитой кровью онкологическое заболевание получить очень трудно. Это, по сути, подтверждают (не вполне этичные) исследования 1960-х, когда пациентам вводили раковые клетки других людей. Но некоторая вероятность остается. Это связано с тем, что после трансплантации органов пациентам назначают терапию, которая подавляет иммунитет. И если в норме организм отторг бы чужеродную опухоль, то на фоне иммуносупрессивной терапии этого может не произойти. Такие случаи известны. Поэтому всех доноров (даже посмертно) обследуют на предмет наличия активно распространяющейся опухоли. Кроме того, органы не трансплантируют просто так, для удовольствия: раз уж такое происходит — значит, есть такая необходимость, и польза от трансплантации многократно превышает риски передачи онкологических заболеваний. При трансплантации существуют другие, гораздо более серьезные риски, которые не относятся к онкологии, и вот они должны занимать пациентов значительно больше.

Рак — это наследственное?

Коротко. Строго говоря, нет, но можно унаследовать мутации, повышающие риск.

Онкологические заболевания относятся к генетическим, но не наследственным: унаследовать можно лишь мутацию, которая повышает риск развития онкологического заболевания, но не само заболевание.

В целом, если наблюдать длительное время 100 человек, у которых кровные родственники болели раком, и 100 человек, у которых не болели, заболеваемость будет выше в группе у тех, чьи родные болели. С точки зрения статистики, риск повышается. Однако онкологические заболевания встречаются часто, и такая болезнь у кровного родственника — скорее всего, случайное событие, не связанное с мутацией, которую можно унаследовать.

Насторожить в отношении наследования мутаций, которые повышают риск развития онкологических заболеваний, должны следующие события:

  • онкологические заболевания у нескольких кровных родственников одной линии (то есть только со стороны матери или только со стороны отца);
  • онкологические заболевания у кровных родственников в возрасте до 50 лет;
  • несколько разных видов онкологических заболеваний у родственника первой линии (отец/мать, сестра/брат, cын/дочь);
  • «онкологическое заболевание без факторов риска» у кровного родственника первой линии (рак легких у некурящих, рак молочной железы у мужчины).

Любое из этих событий должно навести на мысль о посещении медицинского генетика, который поможет рассмотреть вопрос о генетическом тестировании на мутации, связанные с риском развития онкологических заболеваний.

Рак может быть у нерожденных (или новорожденных) детей?

Коротко. Да, но это бывает очень редко.

Эти очень редкие случаи можно обнаружить при УЗИ плода. Но такие опухоли не всегда выявляются до рождения — иногда о них узнают в первые годы жизни ребенка. Чаще всего при этом речь идет о нейробластомах — опухолях, которые происходят из нервной ткани: они могут находиться в разных органах. Также крайне редко беременная женщина может передать злокачественные клетки своему ребенку.

Рак связан с психологическим состоянием? Он может быть вызван депрессией и стрессами?

Коротко. Наука о таком не знает.

убедительных доказательств, которые связывали бы психологический стресс или депрессию с возникновением онкологических заболеваний. Однако часто люди, подверженные стрессу, склонны к опасному поведению (злоупотреблению алкоголем, курению, перееданию), что вполне может повысить риск развития онкологических заболеваний.

Про профилактику

Как питание влияет на риск развития рака?

Коротко. Не очень сильно, но влияет.

Понятно стремление простым и решительным образом защитить себя от онкологических заболеваний путем отказа от какого-то продукта. И действительно, существуют доказанные «диетические уловки» которые позволяют снизить риск развития онкологических заболеваний. Например, рекомендуется:

  • есть меньше (или отказаться от) красного мяса и переработанных мясных продуктов;
  • есть цельнозерновые продукты;
  • есть больше овощей и фруктов;
  • снизить калорийность рациона (профилактика ожирения).

И да, действительно, у вегетарианцев реже развиваются некоторые виды онкологических заболеваний.

При этом в СМИ ежедневно появляются такие сообщения, как «Молоко повышает риск рака», а следом за ними — «Молоко снижает риск рака». Совершенно неясно, как себя вести после этого.

Несколько соображений для общего подхода к таким рекомендациям:

  • во-первых, эффект от изменения рациона не абсолютен, то есть риск снижается, но никогда не равен нулю;
  • во-вторых, заметить этот эффект на десятках тысяч людей можно только по прошествии 10 и больше лет;
  • в-третьих, подавляющее большинство таких исследований сделано на клеточных культурах и лабораторных животных и не подтверждено у людей. Кроме того, многие исследования противоречат друг другу.

И еще про разумный подход

  • Раньше говорили, что красное мясо опасно, а сейчас пишут, что вроде бы есть можно. Кому верить?

Важно понимать одно: как только у врачей и исследователей возникают по-настоящему серьезные опасения по поводу канцерогенного влияния какого-то продукта, они сразу говорят об этом широкой публике и разворачивают целую кампанию. Так это было в случае с табаком, асбестом и многими другими канцерогенами.

Как снизить риск развития рака — по пунктам?

Коротко. В основном это обычный ЗОЖ.

Существует прекрасный сборник доказанных советов по снижению риска развития онкологических заболеваний — European Code Against Cancer. Ниже вольный перевод этого текста:

1. Не курите сами.

2. Не давайте курить другим у вас дома и на рабочем месте.

3. Следите за своим весом.

4. Больше двигайтесь и меньше сидите.

5. Перейдите на здоровую диету:

  • больше цельнозерновых продуктов, клетчатки, фруктов и овощей;
  • ограничьте калорийность (меньше сахара и жирной пищи);
  • избегайте продуктов из переработанного мяса. Меньше ешьте красного мяса и соленой пищи.

Эти компоненты не так просто найти в составе

  • Хочу правильно питаться. Как понять по этикетке, что лучше выбрать?

6. Пейте меньше алкоголя, а лучше откажитесь от него.

Ответы на многие ваши вопросы про алкоголь

  • Мешать водку с энергетиками можно? А как Леонид Парфенов пьет столько вина и нормально выглядит? Отвечаем на вопросы читателей «Медузы» об алкоголе и здоровье

7. Избегайте загара и солнечных ожогов, особенно у детей. Используйте солнцезащитные средства. Не ходите в солярий.

Подробные рекомендации есть здесь

  • Как защититься от солнца. Инструкция

8. На работе постарайтесь не иметь дела с канцерогенными веществами. Следуйте инструкциям по безопасности труда.

9. Проверьте естественный радиационный фон в вашем доме. Если он окажется высоким — постарайтесь его снизить.

10. Женщинам:

  • кормление грудью снижает риск развития онкологических заболеваний у матери. Если вы можете, кормите грудью;
  • гормонозаместительная терапия повышает риск развития онкологических заболеваний. Если можете, ограничьте применение такой терапии.

11. Прививайте своих детей:

  • против гепатита В (для новорожденных);
  • против вируса папилломы человека (для девочек).

12. Участвуйте в организованных контролируемых программах скрининга (к сожалению, неприменимо для России — здесь их нет).

Сергей Красноухов / ТАСС / Vida Press

Можно ли разом провериться на все виды рака?

Коротко. Нет.

Страх обнаружить у себя онкологическое заболевание совершенно понятен, и естественная реакция — это активная защита. Многим кажется, что раннее выявление онкологического заболевания — это как раз и есть активная защита. Однако проблема в том, что далеко не всегда раннее выявление имеет какой-нибудь смысл. На данный момент международный консенсус таков, что целесообразными для скрининга онкологических заболеваний (диагностики на бессимптомной стадии) признаны только следующие четыре локализации рака:

  • рак шейки матки;
  • колоректальный рак (рак толстой и прямой кишки);
  • рак молочной железы;
  • рак легких.

При этом единого анализа на все эти виды рака не существует. Анализ крови на онкомаркеры не является адекватным методом скрининга рака — онкомаркеры нередко указывают на рак там, где его нет, и не указывают на него там, где он есть. Нигде в мире они не применяются для скрининга.

Все подробности в двух наших материалах

  • Минздрав хочет исключить из диспансеризации анализ крови и анализ мочи. Это нормально?
  • У меня есть родные, которым уже много лет. Как им помочь заботиться о своем здоровье?

Существуют ли «предраковые» состояния, свидетельствующие о возможном дальнейшем развитии рака и требующие превентивных мер?

Коротко. Да.

Для некоторых опухолей существуют предраковые состояния (так бывает при раке шейки матки, раке толстой кишки), однако при других опухолях такие состояния определить гораздо сложнее (рак молочной железы, рак поджелудочной железы и многие другие). Лечение некоторых предраковых состояний действительно может предотвратить развитие рака, как в случае удаления полипов толстой кишки или удаления участка дисплазии шейки матки. Но, надо сказать, в России нередко находят «предрак» там, где его нет, и это распространенный способ получить деньги за лечение здорового человека.

Становятся ли доброкачественные опухоли (миомы/кисты/бородавки) злокачественными?

Несколько десятков лет назад действительно считали, что доброкачественные опухоли перерождаются в злокачественные. Сейчас стало ясно, что это, скорее, редкие исключения, чем правило. Миомы матки, многие новообразования в молочной железе или печени, кисты яичника не становятся злокачественными.

Другое дело, что иногда бывает непросто по данным диагностических тестов отличить доброкачественную опухоль от злокачественной. Порой для этого требуется даже диагностическая хирургическая операция.

Про лечение

Находили же лекарство в СССР против рака. Почему засекретили?

Коротко. Это неправда.

Это очень понятное беспокойство, что фармацевтические компании сознательно не дают ход простым средствам типа соды или абрикосовых косточек, чтобы продавать свои дорогие препараты. Надо сказать, что фармкомпании — это не единственные «игроки» на рынке противоопухолевых препаратов. Более того, они относительно недавние игроки. Многие классические препараты были разработаны исследовательскими группами без участия компаний. Да и сейчас многие группы проводят исследования в поиске новых средств. При этом основным критерием конкуренции этих групп является эффективность препарата, а не его стоимость. Более эффективный препарат может одномоментно обанкротить самую крупную фармкомпанию. Если бы сода была эффективна и это выяснила бы какая-нибудь научная группа, новость облетела бы весь мир меньше чем за день и это вызвало бы реальную катастрофу для фармкомпаний, которую они не смогли бы предотвратить.

Почему не удается найти стопроцентно эффективное лекарство от рака?

Коротко. Потому что это разные заболевания.

Термин «онкологические заболевания» обобщает сотни болезней, которые очень сильно отличаются друг от друга. И даже если выбрать одно онкологическое заболевание, то его характеристики могут сильно отличаться у разных больных. Более того, с течением времени характеристики заболевания могут меняться даже у одного конкретного больного. Таким образом, выбор лечения зависит от огромного количества вводных, и им иногда занимаются специалисты абсолютно разных профилей и направлений.

Проблема еще и в том, что «просто вырезать» опухоль нельзя. Такая идея логична, если мы считаем, что болезнь локальна и не поражает весь организм, но это в подавляющем большинстве случаев не так. Иногда для больного операции действительно достаточно, но часто видимая нами опухоль — лишь вершина айсберга, а болезнь затрагивает весь организм. Лекарства тоже помогают, они становятся все более эффективными, но они не всегда подходят всем, а иногда к ним возникает резистентность (устойчивость). Идея заставить собственный организм бороться с опухолью, которая лежит в основе иммунотерапии, действительно хороша своей универсальностью, но на практике мы все равно видим, что иммунотерапия работает не у всех пациентов и не при всех типах опухолей. Наверное, потому, что разные типы опухолей по-разному взаимодействуют с иммунной системой.

Как найти специалиста по онкологическим заболеваниям в своем городе и убедиться в его квалификации?

Коротко. Это непростая задача.

Онкологическая служба России представляет собой «лоскутное одеяло»: где-то есть группы врачей или отдельные врачи, которые общаются со всем миром и принимают доказательные решения, сотрудничая с пациентом, где-то это не так. При этом качество лечения может отличаться не только в пределах одной клиники, но даже в пределах одного отделения внутри клиники.

Для того, чтобы подобрать хорошего врача под конкретную ситуацию, необходимо обладать не только инсайдерской информацией об онкологической службе России, но и разбираться в онкологии как таковой. То есть принять такое решение пациенту самостоятельно довольно сложно, а скорее вовсе невозможно.

Для решения этой проблемы 4 февраля Фонд профилактики рака запустил специализированный справочный сервис для онкологических пациентов и их родственников «Просто спросить». В этом сервисе инсайдеры онкологии консультируют пациентов о том, куда и к кому конкретно лучше всего обратиться в их ситуации. Эта служба будет заниматься не только консультированием, но и сбором информации о качестве лечения рака в России.

При этом надо понимать: может статься, что в конкретном городе нет адекватной медицинской помощи при конкретной проблеме и придется ехать в другой город.

Подавляющее большинство пациентов при этом могут получить качественное лечение в рамках ОМС или по квотам в федеральных центрах, однако огрехи этой системы таковы, что совсем бесплатно «проскочить» получается далеко не у всех.

Если рак уже вылечили, как избежать рецидива?

Коротко. Рецепта нет.

Это очень понятное и, вероятно, самое частое беспокойство пациентов и врачей. Поэтому доктора с опаской относятся к назначению многих препаратов, например, эстрогенов при раке молочной железы или эндометрия, иммуносупрессивных (против отторжения пересаженных органов) препаратов при практически любом злокачественном заболевании.

Каких-то рецептов, как избежать рецидива при помощи особого образа жизни или диеты, нет. Дело в том, что вероятность рецидива опухоли в наибольшей степени зависит от двух факторов: свойств опухоли и качества проведенного лечения, а это — уже прошлое.

Можно ли ходить в сауну / баню / ездить на юг после ремиссии?

Коротко. Не всегда.

Каких-то исследований, говорящих, что однозначно можно или однозначно нельзя так делать, нет и скорее всего не будет. В любом случае, наверное, не стоит подвергать организм каким-то экстремальным воздействиям сразу после агрессивного лечения, в том числе высоким температурам. Потеря жидкости может не лучшим образом сказаться на состоянии любого человека, но сложно представить, как это может вызвать рецидив болезни. Исследований о связи сауны и онкологических заболеваний очень мало, но они есть. Так, в одной работе сауна была фактором риска развития отека после удаления лимфатических узлов у женщин с раком молочной железы. И пациенткам рекомендуется избегать таких ситуаций. Однако спа-терапия была довольно успешно использована в качестве метода реабилитации больных раком молочной железы в исследовании во Франции.

Что делать, если врачи говорят, что лечения нет?

Коротко. Нужна паллиативная помощь.

В этом случае врач должен предложить паллиативную помощь. Также можно обсудить с ним участие в клинических исследованиях. В России проводится много клинических исследований новых схем химиотерапии или новых препаратов для лекарственной терапии онкологических заболеваний. Часто это самый удобный способ получить бесплатное, хорошо контролируемое лечение хорошими препаратами. На сайте RUSSCO (Российское общество клинической онкологии) опубликован каталог текущих исследований.

Илья Фоминцев, Вадим Гущин и Антон Барчук

  • Напишите нам

Рак часто наблюдается у членов одной семьи, объективно подтверждена наследственная природа некоторых злокачественных опухолей. Есть точка зрения, что наследственная предрасположенность — самая вероятная причина всех онкологических заболеваний, и только дело времени, чтобы наука точно установила, мутация какого гена за какой конкретный рак отвечает. Но уже сейчас наследственную передачу рака можно прервать.

Маргарита Аншина, гендиректор центра репродукции и генетики «Фертимед»; Дарья Хмелькова, заведующая лабораторией онкогенетики ЦГРМ Genetico

Если у человека возникло онкологическое заболевание, очень важно выяснить, есть ли в его роду другие случаи злокачественных новообразований. Семьям, в которых имеется более одного такого случая, нужно пройти консультацию врача-генетика, чтобы понять, есть ли в семейной истории основания для подозрений на наследственный характер патологии. Особенно настораживающим признаком будет онкологическое заболевание в нескольких поколениях семьи. Одним из основных методов работы врача-генетика является составление родословных. Другая важная часть медико-генетической консультации — осмотр и опрос пациента: наследственные заболевания нередко проявляются специфическими признаками.

Принципиальным отличием наследственного рака является возможность его прогнозировать путем выявления патогенных мутаций. На первом этапе семьям, в которых имеется более одного случая развития рака, рекомендуется пройти консультацию врача-генетика, по результатам которого можно будет понять, есть ли в семейной истории основания для подозрения на наследственный характер патологии.

Немного генетики

Если в процессе консультации возникают подозрения на наследственную природу заболевания, то следующий этап — целенаправленное генетическое тестирование, поиск мутаций, которые могут вызывать конкретное заболевание. Одни исследования позволяют обнаружить изменения в самом гене, другие — в белке, который кодируется измененным геном. Один ген может претерпеть до 300 мутаций.

В последние годы найдены мутации, ответственные за возникновение и развитие рака молочной железы, яичников, толстой кишки и др. Цель генетического тестирования, или скрининга,— выявить риск возникновения заболевания до появления симптомов. Это дает возможность в одних случаях провести своевременное лечение, в других — рекомендовать меры, позволяющие избежать передачи наследственного заболевания потомству. Мутации генов найдены для нескольких видов рака, тесты на некоторые из них уже используют в клинике — например, тесты на рак груди и кишечника.

От предков или не от предков

Все онкологические заболевания имеют генетическую природу, поскольку при раке гены, отвечающие за правильное деление клетки, повреждены. Но в одних случаях имеют место наследственные мутации, а в других — приобретенные. Результатом повреждения (мутации) гена во всех случаях является бесконтрольное неограниченное деление клеток, что и является сутью ракового процесса.

Несмотря на то что онкологические заболевания имеют генетическую природу, только 10–15% из них передаются по наследству. Почему важно знать, наследственный или ненаследственный рак? Потому что если установлена его наследственная природа, то есть выявлена мутация, вызвавшая его, то известен прогноз и понятна тактика в отношении самого больного и его родственников. Особенно отчетливо наследование мутации прослеживается в случаях так называемого семейного рака молочной железы и яичников, при семейном аденоматозном полипозе и различных опухолевых синдромах (Линча — рак толстой кишки, Ли-Фраумени — разнообразные саркомы и др.). Многие люди, сами будучи здоровыми, являются носителями мутаций, приводящих к наследственным заболеваниям. Если носители одной и той же мутации — оба родителя, заболевание становится неизбежным. Генетическое тестирование позволяет это выявить.

Следует подчеркнуть, что наличие мутации не означает заболевания. Мутация может сидеть в гене много лет до того, как начнет развиваться опухоль. Но, зная про мутацию, врачи могут назначить рациональный режим обследования и профилактического лечения.

Смертность от рака груди у мужчин выше, чем у женщин

Например, у женщин—носительниц гена BRCA1 в 95% случаев в течение жизни разовьется рак груди и в 65% — рак яичников, причем часто рак развивается в молодом возрасте, до 50 лет. Это означает, что носительница должна все время находиться под наблюдением, а в некоторых случаях целесообразно ставить вопрос о профилактическом удалении груди и (или) яичников. У всех на слуху история Анджелины Джоли, которая настояла на удалении обеих молочных желез, поскольку у нее обнаружили мутацию гена BRCA1.

Специалисты знают результаты исследования ткани удаленных молочных желез у 54 шведских женщин—носительниц этого гена в возрасте до 51 года. Ни у одной из них обследование не показывало опухоли груди до операции, но гистологическое изучение удаленной ткани выявило наличие раковых клеток у пяти (10%!) из них.

К профилактической хирургии прибегают и при семейном аденоматозном полипозе, при котором вероятность развития рака толстой кишки после 40 лет достигает 100%, и при других онкологических заболеваниях, если установлена онкогенная мутация.

Понятно, что женщины с отрицательным результатом теста на мутации генов BRCA1 и BRCA2 не застрахованы от спорадического рака груди и яичников. Однако вероятность его возникновения несопоставимо ниже, чем у женщин с положительным тестом.

Женщине следует заподозрить у себя предрасположенность к наследственному раку груди, пройти консультацию врача и генетика и генетическое тестирование, если в семье:

— было более одного случая рака груди или яичников по женской линии (у матери, бабушки, тетки, сестер и т. д.);

— заболевание было диагностировано в молодом возрасте (до наступления климакса);

— были случаи рака груди у мужчины;

— были больные c множественными опухолями (например, у одного человека — рак груди, толстой кишки, матки, рак поджелудочной железы и т. д.);

— были случаи двустороннего рака обеих молочных желез или обоих яичников.

Тестирование и его последствия

Генетическое тестирование имеет несколько преимуществ. Отрицательный результат может принести человеку облегчение, избавить от страха ожидания тяжелой болезни, от которой, возможно, погибли его близкие, а также от регулярных обследований, которые должны быть обязательны в семьях с высоким онкологическим риском. Положительный результат дает человеку возможность принимать обдуманные решения о будущем своем и своего потомства.

Сегодня возможна профилактика наследственного рака, то есть возможность не передать от родителей потомству ген, несущий опасную мутацию. Метод, который позволяет это сделать, называется преимплантационная генетическая диагностика (ПГД). Он заключается в следующем: для пары выполняют ЭКО, проводят генетическую диагностику полученных эмбрионов и переносят в матку женщины только те из них, в которых нет онкогенных мутаций. У родившегося ребенка их не будет, а значит, не будет и наследственного рака.

Мой медицинский выбор

Открытое письмо Анджелины Джоли, New York Times, 14 мая 2013 года

ПГД проводится не на всем эмбрионе, а на нескольких клетках, которые получают путем его биопсии. Доказано, что биопсия не оказывает влияния на здоровье и состояние ребенка. Другими словами, ПГД не снижает частоту наступления беременности и безопасна для будущего ребенка.

Кроме мутаций, отвечающих за развитие рака груди и яичников, установлены мутации, несущие предрасположенность к меланоме, раку желудка, матки, предстательной, поджелудочной и щитовидной железы, толстой и прямой кишки. Если мутация определена и в семье есть люди, которые хотят иметь ребенка, важно, чтобы они знали о возможности предотвратить передачу следующим поколениям этой мутации и связанного с ней рака с помощью ЭКО и ПГД.

Онкологические заболевания, для которых установлены мутации и возможна преимплантационная генетическая диагностика

Синдром Ген
Наследственный рак молочной железы и яичников BRCA1, BRCA2
Синдром Ли-Фраумени (ранний рак молочной железы, детские опухоли – саркомы, опухоли мозга, надпочечников, лейкозы) TP53
Синдром Линча (множественные аденокарциномы) MLH1, MSH2, MSH6, PMS2,EPCAM
Семейный аденоматозный полипоз толстой кишки (предраковое состояние) APC, MUTYH
Наследственный диффузный рак желудка CDH1
Синдром Гиппеля-Линдау (множественные гемангиомы мозга и врожденные кисты поджелудочной железы и почек) VHL
Нейрофиброматоз (опухоли мозга, кожи, аномалии костной системы) NF1, NF2
Ретинобластома (злокачественная опухоль сетчатки глаза) RB1

Если онкология коснулась хотя бы одного из членов вашей семьи, вероятнее всего вы уже задались вопросом, а не передается ли рак по наследству? Ведь первое, что спрашивают врачи во время первичного обследования – были ли случаи заболевания хотя бы у одного из членов семьи. И неспроста, ведь медицинской практике известны случаи «раковых» семей, где у нескольких поколений диагностируют одно и то же заболевание.

Поэтому эксперты лаборатории DNK решили расставить все точки над «i». Какова вероятность унаследования онкологии? Может ли рак перейти по наследству к ребенку от матери или отца? Стоит ли заводить детей при подозрении на появление злокачественной опухоли у женщин или мужчин? Можно ли доверять результатам генетической экспертизы? Попробуем разобраться с этим вместе!

Какой вид рака может унаследовать ребенок?

Основной причиной появления онкологии считаются мутации здоровых клеток, возникающие под действием внешних канцерогенных факторов и развивающихся на протяжении нескольких десятков лет. По статистике, 9 из 10 больных с неутешительным диагнозом узнают о нем только в зрелом возрасте.

Однако ученым удалось выяснить, что в 5-10% случаев, появление злокачественных опухолей обусловлено наследственностью. При этом стоит отметить, что мутация, передающаяся из поколения в поколение, не провоцирует саму болезнь, а повышает риск её возникновения. В медицине её именуют наследственным опухолевым синдромом, встречающимся у 2-4% населения Земли.

В группу риска попадают люди, у которых обнаружен хотя бы один из перечисленных факторов:

  • Несколько случаев одного вида онкологической болезни у разных поколений семьи (рак поджелудочной у прадеда, деда и отца);
  • Диагностирование заболевания в раннем возрасте (например, колоректальная опухоль у пациентов моложе 60 лет);
  • Злокачественные поражения парных органов (левого и правого полушария мозга, легких, почек, яичников и т.д.);
  • Больше одного вида болезни у родственника (сочетание рака предстательной железы и яичников);
  • Болезнь, не характерная полу пациента (к примеру, рак молочной железы, диагностированный у мужчины).

К списку самых распространенных наследственных форм рака можно отнести:

  • Поражения молочной, поджелудочной, предстательной, эндокринной желез;
  • Опухоли внутренних органов: легких, почек, желудка, толстого кишечника;
  • Меланому, острую лейкемию, нейробластомы (в меньшей степени).

Благо, уровень развития современной генетики позволяет определить предрасположенность ребенка к этим заболеваниям задолго до его рождения, с 9 недели беременности. Для этого и существуют НИПТ — неинвазивные пренатальные тесты!

Какая вероятность унаследовать болезнь?

Унаследовать саму болезнь невозможно, ведь по наследству передается лишь предрасположенность к ней. Определить вероятность появления онкологических заболеваний можно по трем генетическим составляющим:

  1. Конституции – совокупности индивидуальных особенностей организма – роста, веса, цвета кожи и волос, а также характерным реакциям на внешние и внутренние раздражители;
  2. Диатезам – предрасположенностям организма к возникновению определенных патологических реакций;
  3. Органной слабости – пониженными функциями тех или иных внутренних органов – сердца, почек, печени и т.д.

Кроме того, для более точной диагностики вероятности степени заболевания раком пациент обязан знать медицинскую историю своей семьи. Но самым эффективным методом определения предрасположенности к болезни является генетическое тестирование, направленное на поиск генов-мутантов. На данный момент существует около 700 тестов, позволяющих установить наличие опухоль-ассоциированного гена.

Стоит ли проходить процедуру проверки на рак перед планированием беременности?

Если хотя бы один из родителей попадает в группу риска, прежде чем планировать зачатие ребенка (как естественным путем, так и методом ЭКО) стоит проконсультироваться с онкологом: врач назначит полное медицинское обследование, что позволит исключить вероятность появления злокачественных опухолей в период вынашивания плода! А НИПТ-тест позволит найти мутировавшие гены, что передаются от мужчины или женщины, а также назначить адекватную профилактику, снижающую риск проявления болезней в будущем!

Рак и наследственность

Что такое «злокачественная опухоль».

Ее главный признак — выход за пределы территории, предназначенной для данной ткани. Если опухоль врастает в подлежащую ткань, то говорят об инвазии (внедрении). Инвазия — первый признак злокачественной опухоли.

Если опухолевые клетки отрываются от основного очага, разносятся лимфой и кровью по организму, оседают в других, отдаленных органах (обычно в лимфатических узлах, печени, легких) и образуют там вторичные, отдаленные очаги опухолевого роста, то говорят о метастазировании, то есть о распространении опухолевого процесса по организму. Особенно опасны микрометастазы, мельчайшие очажки опухолевого роста, которые зачастую нельзя ни увидеть, ни удалить хирургически. Микрометастазы можно настичь только противоопухолевыми препаратами.

Следующий признак злокачественной опухоли — автономность роста, то есть его неконтролируемость со стороны организма. Автономность опухоли проявляется в неограниченности ее роста. Опухоль не чувствует объема той ткани, к которой принадлежит, ее масса ничем не ограничена. Автономность проявляется также в независимости от окружающих тканей. Окружающие ткани останавливают рост соседних тканей, если они выходят за границы своей территории. Злокачественные опухоли не чувствуют этих влияний, по крайней мере в должной степени. Они внедряются на чужие территории (инвазия), и что самое важное — они способны расти в чужом окружении. Причем существенно то, что клетки, оторвавшись от опухоли, могут расти отдельно от нее в чужеродном микроокружении. Способность к метастазированию — это не столько способность к отрыву и распространению, сколько именно к росту на чужих территориях, в чуждом микроокружении. Метастазы — это то, что делает опухоль поистине злокачественной.

Следующим неотъемлемым свойством злокачественной опухоли является бессмертие ее клеток. Нормальные клетки смертны, их жизненный цикл включает запрограммированную смерть — апоптоз. Клетки опухоли не знают предела для размножения ни в организме, ни вне его — они бессмертны.

Очень важным и обязательным признаком злокачественной опухоли является ее моноклональность. Злокачественная опухоль развивается из одной генетически измененной клетки. В этом смысле она представляет собой клон, то есть потомство генетически однородных клеток, возникших из одной клетки. Конечно, в череде генераций в опухоли возникают мутации, которые порождают новые, вторичные клоны, создающие генетическую разнородность внутри опухоли, но это вторичная разнородность. Вначале, опухоль — это клон клеток, возникший из одной трансформированной, то есть превращенной в злокачественную клетки.

Каковы причины возникновения злокачественной опухоли.

Существует много теорий развития рака (наследственная, химическая, вирусная, хромосомная и т.д.), но все они, в сущности, отражают лишь различные стороны единого процесса. На сегодняшний день однозначно известно и доказано, что любая живая клетка содержит в себе протоонкогены (особые полипептидные субстанции), которые при тех или иных условиях переходят в активную форму — онкогены. А вот онкогены уже и выстраивают бластный, злокачественный вариант клетки, который дает начало росту опухоли. Факторов, способствующих переходу протоонкогена в активную форму великое множество. Традиционно среди причин возникновения злокачественных новообразований выделяют канцерогенные вещества, опухолеродные вирусы и облучение.
Существует ли наследственная предрасположенность к развитию злокачественной опухоли?

В настоящее время уже нет сомнений в том, что в основе злокачественных новообразований лежит повреждение генетического аппарата в герминальной (половой) и соматической клетках, делающие эти клетки чувствительными к воздействию канцерогенных факторов внешней среды, способных запустить процесс малигнизации (злокачественного перерождения). В зависимости от того, в какой клетке произошла первоначальная мутация – половой или соматической, рак может быть наследственным или ненаследственным.

Решение проблемы идентификации наследственных вариантов злокачественных новообразований, изучение их генетической неоднородности и выявление лиц, предрасположенных к возникновению этих заболеваний, в настоящее время связано с современной генетикой, призванной интегрировать теоретические и прикладные достижения медицины и биологии, направляя их в конечном итоге на разработку профилактического направления в онкологии. Наследственные формы злокачественных новообразований встречаются практически при всех локализациях опухолей и в среднем составляют 5-15% всех случаев рака. При некоторых неоплазиях (эмбриональные опухоли у детей) доля наследственных вариантов достигает 30-40 %. Наследственная природа рака наиболее изучена при таких злокачественных новообразованиях, как колоректальный рак, рак органов женской репродуктивной системы (рак молочной железы, рак яичников), медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) и др.

Какие существуют критерии для выделения наследственной формы рака?

Еще в 1984 году на основе изучения обширных родословных, включавших подчас более 100 родственников, были предложены критерии для выделения «наследственного» рака, для которого характерны:

  • факт семейного накопления;
  • «вертикальная» передача заболевания;
  • ранний возраст начала заболевания;
  • двусторонность или многоочаговость поражения, специфические опухолевые ассоциации.

Факт семейного накопления (3 и более пораженных родственников) и ранний возраст начала заболевания являются кардинальными признаками всех наследственных раков.

Однако более высокий риск заболевания среди членов семьи не всегда является свидетельством того, что оно обусловлено генетическими факторами. Семейное накопление (агрегация) может быть следствием не генетических, а внешнесредовых факторов (характер и особенности питания), физических факторов (загрязнение токсическими веществами, промышленными отходами, радиационный фон, вредные привычки). Поэтому необходимо понимать, что «семейный» рак не всегда означает «наследственный» рак. Проще оценить возможное влияние на развитие злокачественных заболеваний в семье общих внешнесредовых факторов. Для этого проводится анализ частоты заболевания среди кровных родственников семьи, проживающих по каким-то причинам раздельно с детства, а, следовательно, не подвергавшихся влиянию одних и тех же факторов. И наоборот, проводится сравнение частоты заболевания среди кровных родственников и приемных детей и родителей, которые проживают в одинаковых условиях и подвергаются влиянию одних и тех же факторов.

Наследственный рак органов женской репродуктивной системы (рак молочной железы и яичников). Какова тактика ведения?

В настоящее время четко установлено, что 5-18% рака молочной железы (РМЖ) и рака яичников (РЯ) относятся к наследственным вариантам, развитие которых связано с первоначальной мутацией в половых клетках с последующими генетическими событиями в соматических клетках молочных желез и яичников. Таким образом, предрасположенность к раку молочной железы и яичников в таких семьях наследуется.

Значительным достижением в области изучения наследственных форм РМЖ и РЯ явилось открытие генов BRCA1 и BRCA2, мутация в одном из которых дает высокий риск развития РМЖ и РЯ. В настоящее время описано более 300 различных мутаций, локализованных в различных областях данных генов, которые дают очень высокий риск возникновения заболеваний.

Риск развития РМЖ и/или РЯ у женщин-носительниц мутаций гена BRCA1 равен: при РМЖ – 87%, при РЯ — 44-87%. У носительниц мутаций BRCA2 риск развития РЯ значительно ниже и равен 20%, причем наибольший риск развития данного заболевания наблюдается у женщин в возрасте 40-49 лет и в семьях, где накопление РЯ ассоциируется с РМЖ. Получены факты, свидетельствующие о том, что риск развития РЯ у носительниц мутаций генов BRCA значительно повышается при большом количестве беременностей и родов и снижается с увеличением возраста первых родов.

Наследственная форма РМЖ характеризуется локализацией только в области молочной железы и нередко появляется первичной множественностью поражения (наличием нескольких опухолевых очагов). У женщин, у которых был РМЖ, риск развития рака второй молочной железы увеличивается в 5 раз. У больных РМЖ из наследственно отягощенных семей частота двустороннего поражения молочных желез в 3 раза выше. Кроме того, в некоторых семьях с наследственным РМЖ определенные опухоли встречаются несколько чаще, чем можно было бы ожидать – это рак яичников, эндометрия, толстой кишки.

Предполагается, что наследственный фактор может быть причиной развития РЯ и встречается приблизительно у 10% больных данной патологией. Генетические исследования показали, что относительный риск развития РЯ в 2-20 раз выше для женщин с наследственной историей заболевания. Степень риска зависит от числа пораженных РЯ родственников I степени родства. Наиболее часто наследственная форма РЯ сочетается с карциномой молочной железы, реже является проявлением наследственного неполипозного колоректального рака.

В системе профилактики наследственных форм РМЖ и РЯ очень важной задачей является выявление лиц, подверженных высокому генетическому риску развития рака, их динамическое наблюдение и оказание своевременной профилактической помощи. Основная цель наблюдения групп риска – ранняя диагностика заболевания и раннее начало его лечения. Для этого рекомендуют, начиная с 25-35 лет каждые 6-12 месяцев консультации гинеколога и маммолога, маммографию, интравагинальное УЗИ, определение опухолевого маркера СА-125.Тактика ведения и рекомендации при наличии мутаций в генах BRCA зависят от принадлежности женщины к той или иной группе риска.

По данным Д. Маккэя, группа высокого риска – семьи, в которых с высокой долей вероятности определяются мутации генов BRCA1 или BRCA2. Группа умеренного риска — женщины с высоким риском развития рака молочной железы в связи с наличием этой формы злокачественного новообразования у ближайших родственников. Группа низкого риска — женщины, у которых, несмотря на наличие среди родственников случаев заболевания раком молочной железы, риск развития этого заболевания возрос несущественно.

В случае обнаружения мутации у больной раком молочной железы следует пригласить для проведения генетического тестирования ближайших родственников. После определения мутации в семье больной члены семьи по женской линии приглашаются на консультацию к специалисту по генетике рака. На этом собеседовании обсуждаются технические вопросы генетического тестирования. В случае обнаружения мутации у больной раком молочной железы вероятность обнаружения подобной мутации у здоровых членов семьи очень высока.

При обнаружении мутации гена BRCA1 у здорового члена семьи могут быть даны следующие рекомендации: программа скрининга, экспериментальная химиопрофилактика и обсуждаемое сегодня профилактическое оперативное вмешательство. Необходимо обсудить также возможность отсутствия мутации гена BRCA1. Если у здорового члена семьи больной с наличием мутации гена BRCA1 подобная мутация не обнаружена, то риск развития рака молочной железы или рака яичников аналогичен наблюдаемому в данной популяции. Поэтому проведение дополнительных скрининговых мероприятий не имеет смысла.

Таким образом, генетическое тестирование представляет двухступенчатый процесс. На первом этапе идентифицируется мутация гена у больной раком молочной железы, на втором — предлагается прохождение генетического тестирования здоровым членам семьи. Поскольку различные клиники используют различные критерии, очевидна полезность принятия согласованных критериев для отбора кандидатов для проведения генетического тестирования.

Очевидно, что генетическое тестирование будет полезно лишь очень ограниченному числу людей. Ниже определены критерии повышенного (в 3 раза по сравнению с общей популяцией) и умеренного риска возникновения рака молочной железы до достижения ими возраста 50 лет.

Критерии высокого риска развития наследственного рака молочной железы:

1. Семьи с наличием рака молочной железы и/или яичников в анамнезе у 4 и более членов семьи в любом возрасте.

2. Семьи, в которых у 3 близких родственников развился рак молочной железы в возрасте моложе 40 лет.

3. Семьи с наличием рака молочной железы и/или яичников у 3 членов в возрасте до 60 лет.

4. Семьи, в которых отмечены заболевания раком молочной железы и яичников у одного из родственников

Критерии умеренного риска развития наследственного рака молочной железы:

1. У женщины первой степени родства рак молочной железы развился в возрасте моложе 40 лет.

2. У родственницы второй степени родства со стороны отца развился рак молочной железы в возрасте моложе 40 лет.

3. У родственницы первой степени родства – двухсторонний рак молочных желез в возрасте моложе 60 лет.

4. У двух родственниц первой или второй степени рак молочной железы в возрасте моложе 60 лет или рак яичников в любом возрасте.

5. У родственницы первой или второй степени – рак молочной железы и яичников в любом возрасте.

6. У трех родственников первой или второй степени рак молочной железы или яичников в любом возрасте.

7. У мужчины-родственника первой степени – рак молочной железы в любом возрасте.

Рекомендуемые сроки выполнения маммографии:

1. Моложе 30 лет — маммография не показана.

2. В возрасте 30-34 года — маммография не показана за исключением случаев, когда рак молочной железы у одного из членов семьи диагностирован в возрасте моложе 39 лет; в этом случае маммографию следует начинать в возрасте на 5 лет моложе возраста постановки диагноза.

3. В возрасте 35-49 лет — ежегодная маммография.

4. В возрасте 50 лет и старше — каждые 18 месяцев.

Критерии умеренного риска развития наследственного рака яичников:

1. Две родственницы первой степени с наличием рака яичников в анамнезе.

2. Одна родственница первой степени с диагнозом рак яичников и одна родственница первой степени с диагнозом рак молочной железы в возрасте моложе 50 лет.

3. Одна родственница первой степени с диагнозом рак яичников и две родственницы первой и/или второй степени с диагнозом рак молочной железы в возрасте моложе 60 лет.

4. Наличие мутации гена, ответственного за возникновение наследуемого рака яичников.

5. Три родственницы первой и/или второй степени родства с диагнозом рак толстой кишки и один случай рака яичников.

Женщинам в возрасте 25-64 года с умеренным риском возникновения рака яичников рекомендуется ежегодное обследование с выполнением ультразвукового исследования и определения опухолевого маркера СА-125 в крови.

Наследственный рак толстого кишечника.

Cчитается, что 15-20% случаев рака толстой кишки генетически детерминированы, а остальные 75-80% обусловлены факторами внешней среды. Риск развития колоректального рака тесно коррелирует с семейной историей. Родственники первой степени родства больных раком толстой кишки заболевают раком приблизительно на 10 лет раньше. Риск постепенно возрастает в зависимости от числа пораженных членов семьи, тяжести клинической картины (наличия множественных злокачественных заболеваний) и возраста проявления у них неоплазий.

Таблица 1

Семейная история

Риск колоректального рака

Нет случаев рака толстой кишки в семье

2%

Один родственник I степени родства поражен

6%

Один родственник I степени родства и два родственника II степени родства поражены

8%

Один родственник I степени родства поражен (возраст < 45 лет)

10%

Два родственника I степени родства поражены

17%

Наследственный неполипозный колоректальный рак (ННКРР)

70%

Семейный аденоматоз толстой кишки

100%

Наследственный рак толстой кишки включает две достаточно хорошо описанные формы: наследственный неполипозный колоректальный рак и наследственный рак толстой кишки (РТК), развившийся на фоне семейного аденоматозного полипоза. Многие другие семьи, в которых также отмечается семейное накоплении РТК и/или аденом, но нет явного соответствия с наследственными синдромами, объединены в группу семейного колоректального рака.

Наследственный неполипозный колоректальный рак (ННКРР) или синдром Линча I и II типа является наиболее выраженной формой наследственного РТК, на долю которого приходится около 5-10% всех форм колоректального рака. Предполагают, что причиной возникновения ННКРР является мутация одного из генов, локализованных во 2 и 3 хромосомах (hMSH2, hMSH1, hPMS1, hPMS2).

Критерии ННКРР включают:

1) наличие в семье не менее 3-х родственников первой степени родства с морфологически верифицированным диагнозом РТК;

2) последовательное поражение двух поколений;

3) хотя бы у одного из пораженных членов семьи колоректальный рак должен быть выявлен в возрасте моложе 50 лет.

Синдром ННКРР характеризуется ранним развитием опухоли (в среднем в 45 лет), склонностью к поражению правых отделов толстой кишки (> 70% случаев) и развитием множественных злокачественных новообразований (синдром Линча I типа). В некоторых семьях может наблюдаться повышенный риск развития других злокачественных новообразований. К ним относятся рак эндометрия, молочной железы, яичников, желудка, тонкой кишки, верхних отделов мочевыделительного тракта (синдром Линча II типа).

Наследственный колоректальный рак на фоне семейного аденоматоза толстой кишки. Семейный аденоматозный полипоз (САП) толстого кишечника составляет около 1% от всех случаев злокачественных опухолей толстого кишечника. Синдром был описан в 1880 г. Больные САП являются носителями мутации в гене АРС. Для САП характерны множественные аденоматозные полипы кишечника (в некоторых случаях их число измеряется тысячами). Полипы появляются в раннем возрасте (как правило, до 40 лет) и локализуются в области перехода толстого кишечника в прямую кишку. Риск развития злокачественных опухолей у этих больных в 18 раз выше, чем в общей популяции. Если больных не подвергнуть лечению, то злокачественная трансформация аденом неизбежна. Клинический интерес представляет не только число аденом в толстой кишке, их локализация, но и внекишечные проявления (опухоли мягких тканей, костей, рак щитовидной железы, реже встречаются опухоли тонкой кишки, головного мозга, печени). Риск развития этих опухолей значительно ниже, но об этом следует помнить при проведении скрининга родственников больных.

Существует несколько отчетливых синдромов, характеризующихся аденоматозом желудочно-кишечного тракта и появлением опухолей мягких тканей и костей, опухолей мозга.

Синдром Гарднера – наследственное заболевание с классической клинической триадой: аденоматозом толстого кишечника, кожными фибромами и эпидермоидными кистами. Нередко обнаруживаются костные аномалии (остеомы черепа, костно-хрящевые экзостозы), аномальный прикус. Следует отметить, что внекишечные проявления весьма вариабельны и могут развиваться до появления аденоматоза. Вероятность малигнизации аденом при данном синдроме около 100%.

Синдром Турко (возможно вариант синдрома Гарднера) – редкий наследственный синдром, который проявляется сочетанием аденоматоза с опухолями мозга.

Синдром Пейтца-Егерса – характеризуется множественными аденомами, поражающими все отделы желудочно-кишечного тракта. Внекишечные проявления – пигментация слизистой оболочки губ, ротовой полости, а также ладоней, подошв и перианальной области.

Синдром семейного рака (Ли-Фраумени) включает, по меньшей мере, 6 форм опухолей, чем отличается от ранее описанных генетически наследуемых синдромов, характеризующихся определенной органной специфичностью.

В чем заключаются скрининг и своевременное лечение больных с синдромами Линча и САП?

На сегодняшний день основным подходом для организации и функционирования системы генетической профилактики наследственных форм рака толстой кишки является скрининг родственников больных и активная динамическая диспансеризация лиц с высоким риском развития рака.

На первом этапе скрининга используются клинические критерии: семейное накопление колоректального рака и/или аденом толстой кишки, наличие в семье родственников с полинеоплазиями и другими злокачественными новообразованиями (рак эндометрия, яичников, молочной железы). В связи с тем, что при ННКРР рак толстой кишки и другие злокачественные новообразования возникают в более раннем возрасте (до 40-45 лет), чем аналогичные спорадические опухоли, скрининг в этих семьях следует начинать с 20-ти летнего возраста. Учитывая преимущественное поражение раком при ННКРР правых отделов толстой кишки, методом выбора при скрининге должна быть колоноскопия (эндоскопическое исследование кишечника) 1 раз в 2 года. Больные тестируются на наличие мутации в одном из генов hMSH2 и hMSH1. В случае выявления мутации этих генов у больных аналогичному тестированию подвергаются здоровые родственники с последующим формированием групп риска и активным диспансерным наблюдением за ними.

При синдроме Линча II своевременная диагностика заболевания у женщин предусматривает ежегодное ультразвуковое исследование органов малого таза с диагностическим выскабливанием матки (в связи с высоким риском рака эндометрия) в возрасте с 30 до 65 лет. Для скрининга рака яичников используются возможности ультразвукового исследования органов малого таза, допплеровского анализа кровотока, определение уровня опухолевого маркера антигена СА-125. Этот скрининг на рак яичников также проводится ежегодно для женщин старше с 30 до 65 лет.

Близкие родственники (первой степени) больных САП должны находиться под постоянным врачебным контролем с 10-12-летнего возраста.

Язвенный колит и болезнь Крона ассоциированы с раком. Есть ли данные о наследственной природе этих воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК)? Этиопатогенез данных ВЗК неясен. Тем не менее, не исключена роль генетических факторов. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о семейном характере болезни Крона и язвенного колита. Существуют данные, что для здоровых родственников этих больных характерны функциональные или иммунологические нарушения, в том числе увеличенная проницаемость кишечника, нарушения со стороны иммунной системы.

Несомненно, важное значение имеют факторы окружающей среды и психологические факторы, их влияние на предрасположенных к развитию заболевания.

Медуллярный рак щитовидной железы.

Наследственный медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) является основной составной частью синдромов множественной эндокринной неоплазии IIа типа, которая включает предрасположенность к карциноме щитовидной железы и феохромоцитоме и IIb типа, которая, помимо предрасположенности к раку щитовидной железы и феохромоцитоме, включает многочисленные невромы слизистых. Частота наследственных форм данной патологии составляет 25%, что подтверждено с использованием молекулярно-генетического анализа, включая выявление мутаций в онкогене RET. На основе полученных данных показана возможность проведения профилактического удаления щитовидной железы, которая послужит предупреждению развития рака данной локализации при описанных синдромах.

Какова роль генетических факторов при болезни Ходжкина (БХ) и не ходжкинской лимфоме (НХЛ)? Роль генетических факторов в этиологии БХ и НХЛ до конца не изучена. Известны единичные случаи высокой частоты встречаемости БХ, НХЛ и их комбинации в отдельных семьях.

Описан Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром Пуртилло — это специфический вариант НХЛ, которым болеют мальчики в очень раннем возрасте (ген расположен в Х хромосоме).

Что такое опухолеассоциированные генодерматозы? Каковы виды гено дерматозов? Опухолеассоциированный генодерматоз — это специфическая кожная стигма, ассоциированная со злокачественной опухолью (кожи, мозга, кости или внутренних органов) и наследуемая по законам генетики. Известно, по крайней мере, 50 различных наследственных опухоле-ассоциированных генодерматозов, среди которых:

1. FAMMM синдром характеризуется наличием многочисленных атипических родинок, а также злокачественной меланомы кожи. При некоторых вариантах синдрома также наблюдаются внутриглазная меланома и рак поджелудочной железы.

2. Синдром множественных гамартром (Коудена) включает следующие кожные аномалии: куполообразные или уплощенные папулы, бородавки, точечную кератодерму ладоней, множественные ангиомы и липомы, папулы на деснах и небе, а также «скротальный» язык. У таких больных очень высок риск карциномы молочной железы (включая билатеральную форму заболевания) и папиллярного рака щитовидной железы.

3. Синдром Пейтца-Егерса характеризуется множественными пигментированными образованиями на губах, слизистой полости рта, конъюнктиве, периорбитальной области и пальцах. У больных также наблюдаются множественные полипы кишечника, которые могут иметь признаки аденом. У таких больных есть риск (хоть и небольшой) развития аденокарцином толстого и тонкого кишечника (12-перстной кишки). При данном заболевании

также встречаются опухоли из клеток яичников.

4. Больные с пигментной ксеродермой (ПК) обладают чрезвычайно высокой кожной чувствительностью к солнечному свету. Уже в первые годы жизни на открытых участках кожи у них образуются морщинки; для данного состояния характерны быстрые процессы дегенерации эпителия, приводящие к образованию морщин, телеангиэктазий, кератозов, папиллом и, в некоторых случаях, карцином и меланом. Фотобоязнь, слезотечение и кератит способствуют помутнению роговицы.

Таким образом, на основе молекулярной диагностики в онкологии появилась возможность ставить вопрос о ранней (доклинической) диагностике и профилактике наследственных злокачественных новообразований на основе организации специализированного медико-генетического консультирования, которое состоит из следующих этапов:

  1. генетический скрининг (выявление и регистрация семей, отягощенных злокачественными новообразованиями);
  2. генетическое консультирование (идентификация генетического диагноза и прогноза заболевания);
  3. формирование групп генетического риска (ранняя диагностика и профилактика рака).

Тестирование генов предрасположенности к раку у клинически здоровых родственников больных раком будет иметь огромное значение, так как такой подход полностью изменит тактику медико-генетического консультирования, основная задача которого будет сводиться к выявлению лиц-носителей онкопатологических генов, предрасполагающих к развитию конкретных форм опухолей.

Рак является распространенным заболеванием. В большинстве случаев заболевание развивается случайно. Однако некоторые люди генетически предрасположены к развитию определенных видов рака. Врач-терапевт, кардиолог, онколог «Европейской клиники» Элина Аранович рассказала о роли наследственности в развитии рака.

Иногда в роду выявляют рак одной локализации у нескольких представителей разных поколений. К ним можно применить термин «раковая семья». Чем объяснить такую наследственность?

От каждого родителя ребенку передается определенный набор генов. Соответственно, от одного из них он может получить нарушенную копию гена, и из-за этой мутации в будущем будет развиваться опухоль в конкретном органе. Важно понимать, что генетически передается не сам рак, а лишь предрасположенность к нему. Когда в семье выявляют несколько случаев заболевания, чаще всего это происходит случайно, или потому, что члены семьи подвергаются общему фактору риска, например, курят.

Есть небольшая группа злокачественных опухолей, которая передается потомству в качестве индивидуального наследственного признака предрасположенности к их возникновению. По данным Американской ассоциации по борьбе с раком, только от пяти до десяти процентов всех видов опухолей появляются из-за генетической мутации, остальные 90-95 процентов злокачественных процессов связаны с факторами внешней среды и образом жизни.

Распространенными видами наследственных форм рака принято считать патологию репродуктивных органов (рак молочной железы и яичников) и пищеварительной системы.

Наследственные формы опухолей пищеварительной системы могут быть вызваны группой синдромов, которые повышают вероятность развития опухолей ЖКТ. Синдром Линча считается наиболее распространенным из них. Это генетическая болезнь, приводящая к раку толстой кишки. Также при данном синдроме у пациентов могут развиваться рак желудка и мочеточника, рак тела матки.

Синдром Коудена — генетическая аномалия, которая обусловлена дефектом в гене PTEN, который помогает регулировать рост клеток. Синдром может вызвать раковые опухоли молочной железы, а также в пищеварительном тракте, щитовидной железе, матке и яичниках.

Наследование мутации TP53 вызывает синдром Ли-Фраумени. Он представляет собой редкое наследственное заболевание, которое характеризуется ранним началом множественных первичных раковых новообразований: рак молочной железы или опухоли головного мозга, может возникнуть рак легких или яичников.

Обязательно нужно обращаться к врачу, если у нескольких ваших родственников первой степени (родители, сестры, братья, дети) был обнаружен рак, тем более одной локализации; если был диагностирован молодой рак (до 50 лет); если у родных было выявлено онкологическое заболевание без факторов риска (например, рак легких у некурящих).