Форма 103 у

31.01.2019 0 Автор admin

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. N 1687н

ФОРМА N 103/У

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ СЕРИЯ __________ N ______ Дата выдачи "__" __________ 20__ г. 1. Ребенок родился: число __, месяц _____, год ____, час _____, мин. ______ 2. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________ 3. Дата рождения матери: число _______, месяц ___________________, год ____ 4.

Медицинское свидетельство о рождении. Форма № 103/У

Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка: республика, край, область ________________________ район ______________ город (село) __________ улица ___________ дом __________ кв. __________ — — 5. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦ — — — — 6. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦ — — ——————————— линия отреза —————————- ————————————- ————————————- ¦Министерство здравоохранения и ¦ ¦Код формы по ОКУД ________________ ¦ ¦социального развития Российской ¦ ¦Медицинская документация ¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ +————————————+ +————————————+ ¦Наименование медицинской ¦ ¦форма N 103/у ¦ ¦организации _______________________¦ ¦Утверждена приказом Министерства¦ ¦адрес _____________________________¦ ¦здравоохранения и социального¦ ¦Код по ОКПО _______________________¦ ¦развития Российской Федерации ¦ ¦Для индивидуального ¦ ¦от 27 декабря 2011 г. N 1687н ¦ ¦предпринимателя, осуществляющего ¦ ¦ ¦ ¦медицинскую деятельность: ¦ ¦ ¦ ¦Номер и дата выдачи лицензии на ¦ ¦ ¦ ¦осуществление медицинской ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ______________________¦ ¦ ¦ ¦адрес _____________________________¦ ¦ ¦ ————————————- ————————————- МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ СЕРИЯ _______ N _____ Дата выдачи "__" ___________ 20__ г. 1. Ребенок родился: число __, месяц _______, год ____, час _____, мин. ____ Мать Ребенок ————————————————————————— 2. Фамилия, имя, отчество ____________¦11. Фамилия ребенка ________________ ______________________________________¦____________________________________ —— —— ———¦12. Место рождения: 3. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ республика, край, область ______ —+— —+— —+-+-+—¦ район __________________________ число месяц год ¦ город (село) ___________________ 4. Место постоянного жительства ¦ — (регистрации): ¦13. Местность: городская ¦1¦, республика, край, область _________¦ — район _____________________________¦ — город (село) ______________________¦ сельская ¦2¦ улица _______ дом ______ кв. ______¦ — — ¦14. Роды произошли: 5. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦ — — — — ¦ в стационаре ¦1¦, дома ¦2¦, ¦2¦ ¦ — — — ¦ — 6. Семейное положение: состоит в ¦ в другом месте ¦3¦, неизвестно — ¦ — зарегистрированном браке ¦1¦, ¦ — — ¦ ¦4¦ не состоит в зарегистрированном ¦ — — — ¦ — — браке ¦2¦, неизвестно ¦3¦ ¦15. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦ — — ¦ — — Оборотная сторона — — — 7. Роды произошли: в стационаре ¦1¦, дома ¦2¦, в другом месте ¦3¦, — — — — неизвестно ¦4¦ — 8. ________________________________________ ___________ ___________________ (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, выдавшего медицинское свидетельство) отчество) 9. Получатель ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку) ___________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан; ___________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий полномочия получателя) "__" ___________ 20…. г. Подпись получателя _________________________ ——————————— линия отреза —————————- 7. Образование: — ¦ профессиональное: высшее ¦1¦, ¦16. Масса тела ребенка при рождении — ¦——— — — ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г неполное высшее ¦2¦, среднее ¦3¦, ¦—+-+-+— — — ¦ — ¦17. Длина тела ребенка при рождении начальное ¦4¦; ¦—— — ¦¦ ¦ ¦ см — ¦—+— общее: среднее (полное) ¦5¦, ¦18. Ребенок родился: — ¦ — — — ¦ при одноплодных родах ¦ ¦ основное ¦6¦, начальное ¦7¦; ¦ — — — ¦ при многоплодных родах: — — ¦ которым по счету ¦ ¦ не имеет образования ¦8¦; ¦ — — ¦ — — ¦ число родившихся ¦ ¦ неизвестно ¦9¦ ¦ — — ¦ 8. Занятость: была занята в ¦ экономике: руководители и ¦ специалисты высшего уровня ¦ — ¦ квалификации ¦1¦, прочие ¦ — ¦ — ¦ специалисты ¦2¦, квалифицированные¦ — ¦ — ¦ рабочие ¦3¦, неквалифицированные ¦ — ¦ — ¦ рабочие ¦4¦, занятые на военной ¦ — ¦ — ¦ службе ¦5¦; не была занята в ¦ — ¦ — ¦ экономике: пенсионеры ¦6¦, ¦ — ¦ — ¦ студенты и учащиеся ¦7¦, ¦ — ¦ работавшие в личном подсобном ¦ — — ¦ хозяйстве ¦8¦, безработные ¦9¦, ¦ — — ¦ —- ¦ прочие ¦10¦. ¦ —- ¦ ¦ 9. Срок первой явки к врачу ¦ —— ¦ (фельдшеру, акушерке) ¦ ¦ ¦ недель¦ —+— ¦ ¦ 10. Которым по счету ребенок был ¦ —— ¦ рожден у матери ¦ ¦ ¦ ¦ —+— ¦ ————————————-+————————————- 19. Лицо, принимавшее роды: — — — врач-акушер-гинеколог ¦1¦, фельдшер, акушерка ¦2¦, другое лицо ¦3¦ — — — 20. _________________________________________ ___________ _________________ (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, заполнившего медицинское отчество) свидетельство) Руководитель медицинской организации, Индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность ___________ ___________________ (нужное подчеркнуть) (подпись) (фамилия, имя, отчество) Печать

Источник — Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)

Приложение N 2. Форма N 103/У "Медицинское свидетельство о рождении"